Психовегетативный синдром. Психовегетативный синдром, симптомы, лечение Лечение психовегетативного синдрома при биполярном аффективном расстройстве

Пациент жалуется на тахикардию, головокружение и боль в животе — но врач не находит причину. Почему это происходит и как можно избавиться от симптомов.

Засияет по-настоящему ласковое весеннее солнышко, а в кабинете невролога один за другим появляются хмурые люди со страдальческим выражением лица…

Симптомов много, болезни нет

Ко врачу этих людей обычно приводят вегетативные симптомы, которые при всем разнообразии составляют вполне характерный набор в карточке пациента:

• сердечно-сосудистая система: учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;


• дыхательная система: ощущение кома в горле, «непрохождения» или нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом;


• нервная система (псевдоневрологические симптомы): головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии (неприятные ощущения в коже), напряжение и боль в мышцах, нарушения сна; озноб и беспричинные субфебрилитеты (незначительное повышение температуры);


• желудочно-кишечная система: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита;


• мочеполовая система: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция.

И всё это на фоне общего плохого состояния:

• пациент утомляется и устал, раздражителен и слаб одновременно, страдает от слабости в сочетании с двигательным беспокойством и суетливостью, невозможностью расслабиться, скованностью в мышцах и напряжением в теле;


• мучает нетерпеливость и потеря самообладания, неусидчивость и неспособность сконцентрироваться физически и умственно, ухудшается память, а усвоить новое — не получается;


• нарушен сон, есть трудности с засыпанием и пробуждениями;


• настроение снижено, мучает подавленность, слезливость и плаксивость, нарушение аппетита, обеспокоенность или чувство вины, ощущение безнадежности;


• обостряются тревоги и страхи.

Удивительно, но при таком обилии симптоматики поставить диагноз оказывается совсем не просто…

Неуловимый диагноз

В диагнозе от терапевта (который тщательно искал хоть какую-нибудь конкретную болезнь у данного субъекта, но не нашел) можно увидеть такие страшные слова, как «астенический синдром», «нейроциркуляторная» или «вегетососудистая дистония», «синдром хронической усталости»…

Причем обычно сами пациенты видят эти слова далеко не в первый раз, ведь описанные проблемы докучают им с детства. Обеспокоенные здоровьем своих слабеньких и бледных чад, родители таскают их к «светилам медицины» и делают кучу обследований. Врачи называют это «диагностической паникой».

Неумеренная диагностика перетекает в бесконечный процесс «лечения», а амбулаторная карта ребенка пестрит взаимоисключающими назначениями лекарств и немедикаментозных методов, начиная от физиотерапии, заканчивая «народными» приемами. Иногда тандему «родители + маленький страдалец» везет — и наступает облегчение, но обычно спустя время все возвращается на круги своя — кошмар продолжается.

Тогда педиатр выносит вердикт «с возрастом пройдет» — и все ждут и надеются.

Но надежды эти зачастую не оправдываются. И во взрослом возрасте те же самые пациенты часто ходят в больницу, вызывают врача на дом, делают проверки здоровья, исследования и тщательно изучают медицинскую литературу. Именно они — завсегдатаи поликлиник и частных медицинских центров, где материально заинтересованные врачи вполне способны найти у мнительного гражданина массу интересных «болячек», которые с переменным успехом также можно лечить годами и десятилетиями.

Бывает, что эти пациенты (не находя помощи у врачей) «разочаровываются» в медицине и живут наедине со своей «болезнью» либо попадают к психиатрам (или к психотерапевтам) и наблюдаются у них с такими расстройствами, как соматоформная вегетативная дисфункция, маскированная депрессия, тревожное расстройство.

Другие становятся «любимцами» терапевта: лечат синдром раздраженного кишечника, гипертонию, головную боль напряжения, дисциркуляторная энцефалопатию и пр. Ну а женщины годами лечат у гинекологов «предменструальный синдром».

Беда в том, что без правильного понимания природы заболевания терапия оказывается в лучшем случае бесполезной.

Что происходит на самом деле?

Всех этих пациентов объединяет один общий признак — высокая чувствительность организма к «возмущающим» факторам внутренней среды и к внешним факторам среды окружающей. То есть, в силу врожденной слабости нервной системы, она не справляется с нагрузкой окружающей среды, которая для других считается повседневной относительной нормой.

Имя этому явлению — психовегетативный синдром .

При этом бросается в глаза зависимость проявления симптомов от динамики актуальной психогенной ситуации. Появление или усугубление интенсивности жалоб пациентов часто связано с конфликтной ситуацией или стрессовым событием. Чем сильнее стресс — тем хуже чувствует себя пациент.

Часто врачи отмечают у пациентов постепенную замену одних симптомов на другие — «подвижность», а появление нового, непонятного для пациента симптома всегда является для него дополнительным стрессом и может привести к ухудшению. Поэтому таких больных врачи не любят. Посмотрел на него не так — и обострение.

Массу обострений врачи научились-таки списывать на «плохую погоду» и «геомагнитные бури» (очень удобно, не находите?) Тем не менее в направлениях доктора районной поликлиники все чаще мелькают три «страшных» буквы ПНД. Врачи частных медицинских центров, первоначально гостеприимно распахнувшие двери своих кабинетов, постоянно пишут в направлениях «рекомендована консультация психолога/психотерапевта»…

Это не «заговор» и не желание отделаться от непонятного пациента.Чем раньше состоянием, у которого в медицине и названия-то единообразного нет, займется психотерапевт (как вариант — невролог), тем лучше. Поверьте, что с возрастом проблемы только нарастают. А лекарств и врачей не надо бояться — с ними надо грамотно сотрудничать.

Что можно сделать самостоятельно? Читайте в статье В. Саратовской - http://apteka.ru/info/articles/bolezni-i-lechenie/psikhovegetativnyy-sindrom/

Психовегетативный синдром (вегетативная дистония , психастенический упадок и др.) - это синдром, при котором у человека наблюдаются нарушения вегетативных функций, разные по проявлениям и происхождению.

Причины

Психовегетативные расстройства часто диагностируются у детей старшей возрастной группы, а также у подростков и молодых людей. В более редких случаях болезнь проявляется у людей после 40 лет. Нейроциркуляторная дистония наиболее часто развивается у молодых людей. Это, прежде всего, связано с замедленным становлением нейроэндокринной системы в юном организме, а также с несогласованностью физического развития и работы эндокринной системы.

Психовегетативный синдром проявляется под влиянием наследственных факторов, конституциональных особенностей, поражения нервной системы органического характера, расстройств соматического и психического типа. Симптомы заболевания проявляются также вследствие гормональных перестроек организма, психофизиологических сдвигов (речь идет о стрессе – остром и хроническом), психосоматических болезней (болезни сердца, гипертония, бронхиальная астма и др.), болезней нервной системы, некоторых профессиональных заболеваний, психических расстройств и .

Все описанные факторы способствуют проявлению вегетативной дистонии. Если лечение болезни не производится своевременно, то она может осложниться проявлением .

Вегетативная дисфункция часто возникает как последствие органических недугов головного мозга, а также при наличии . Но одной из наиболее распространенных причин проявления вегетативных нарушений является процесс эндокринной перестройки организма человека в подростковом периоде, а также у женщин в период менопаузы. Отдельной формой является психофизиологическая вегетативная дистония, которая проявляется у человека как последствие стресса, сильных физических напряжений, невротических расстройств.

Симптомы

Синдром вегетативной дистонии может выраджаться разными симптомами, на которые влияют этиологические факторы. Симптомы вегетативной дистонии проявляются рядом разнообразных синдромов, лечение которых должно проводиться только комплексно.

Кардиоваскулярный синдром у больного проявляется изменениями в ритме сердца, (как , так и брадикардией ), подъемом , (бледность, ), приливами, проявлением зябкости конечностей.

Кардиалгический синдром – это возникновение болей разнообразного характера либо дискомфорта в прекордиальной области. Боль иногда принимают за проявления , однако она не бывает связана с физическими нагрузками, продолжается дольше и не проходит после приема . Иногда изменения могут выявляться на ЭКГ.

Также при боли человек страдает от гипервентиляции (частое дыхание, ощущение нехватки воздуха), имеющей психогенный характер, а также от кашля. При учащенном дыхании из организма удаляется слишком много углекислого газа. В результате в организме происходят процессы, ведущие к проявлению мышечных спазмов и парестезии в дистальных отделах конечностей и периоральной области. Гипервентиляция может вызывать у больного предобморочные явления – у него темнеет в глазах, проявляется слабость, . Но чаще всего гипервентиляция проявляется болью в сердце, а также болями в животе, при которых имеет место нарушение моторики ЖКТ.

При расстройствах функций желудочно-кишечного тракта у больного нарушается аппетит, может беспокоить синдром раздраженной кишки. Иногда проявляется рвота, тяжесть в эпигастрии, расстройство стула.

При вегетативной дистонии может проявляться сексуальная дисфункция , при которой у мужчин наблюдаются нарушения эрекции или эякуляции, а у женщин — вагинизм или . Еще один симптом – цисталгия (учащенное болезненное мочеиспускание).

Психовегетативные нарушения также выражаются наличием нарушений терморегуляции. Они проявляются гипертермией, гипотермией, синдромом ознобления. Гипертермия может иметь постоянный или пароксизмальный характер.

Говоря о собственном заболевании, больные, у которых диагностирован общий психосоматический синдром, отмечают, что симптоматика болезни очень широкая. Иными словами, иногда человеку кажется, что у него болит абсолютно все. Следовательно, основной особенностью симптоматики данного недуга является многообразие проявлений.

Сегодня специалисты определяют три разных типа нейроциркуляторной дистонии: гипертонический , кардиальный , гипотензивный . Симптомы нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу выражаются несущественными изменениями артериального давления. Однако при этом человек страдает от проявления учащенного ритма сердца, перебоев в сердечной деятельности, одышки. У людей, которые страдают от дистонии данного типа, есть склонность к периодическому проявлению тахикардии, изменениям сердечного ритма, а также к другим изменениям сердечной деятельности.

При нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу у больного отмечаются симптомы сердечной недостаточности. Речь идет о пониженном систолическом давлении, понижении симптоматической активности и сердечного индекса. Человек страдает от головной боли, он очень быстро утомляется, чувствует слабость в мышцах, у него мерзнут конечности, бледнеет кожа. Как правило, данной формой дистонии страдают люди, которые имеют астеническое телосложение.

Для нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу характерны транзиторные подъемы артериального давления. Но при этом большинство людей не чувствуют ухудшения самочувствия. Как следствие, заболевание диагностируют поздно, причем, в большинстве случаев это происходит при плановых осмотрах. Кроме повышения АД при дистонии данного типа у больных отмечается сильная утомляемость, головные боли, учащенное сердцебиение. Учитывая эти симптомы, можно говорить о том, что признаки данной формы нейроциркуляторной дистонии схожи с симптомами гипертензии . Поэтому для точной диагностики нужен тщательный осмотр специалиста и назначение дальнейшего обследования.

Кроме указанных форм болезни также диагностируется дистония по смешанному типу, при которой у пациента имеют место колебания артериального давления.

Диагностика

Установить диагноз «вегетативная дистония» (психовегетативный синдром, вегетативный невроз) можно только в случае проведения всестороннего обследования. Изначально необходимо исключить все соматические болезни, которые могли спровоцировать проявление определенных симптомов. Особенно важно сделать это в том случае, если имеют место только нарушения в работе одной из систем.

Чтобы провести качественную диагностику, часто необходимы консультации нескольких врачей – специалистов разных профилей. Очень важным является опрос пациента. Специалисту необходимо подробно расспросить больного о его ощущениях и детально узнать о тонкостях всех проявлений.

В процессе обследования при подозрении на психовегетативный синдром часто назначается проведение электрокардиограммы, МРТ и компьютерной томографии, доплерографии сосудов. Лечение назначается в индивидуальном порядке, с учетом всех особенностей проявлений болезни.

Лечение

По возможности лечение психовегетативного синдрома проводится без использования медикаментов. Больному назначаются сеансы рефлексотерапии, массажа, занятия лечебной физкультурой. Практикуются также методы физиотерапии, курортное лечение. Уменьшить степень проявлений гипервентиляции помогает дыхательная гимнастика. Но если имеют место острые проявления симптомов заболевания, то пациентам на определенное время могут назначаться бензодиазепиновые препараты. Если человека беспокоит постоянная боль, ему назначается курс лечения антидепрессантами .

При наличии тревожно-депрессивного состояния с нарушениями сна целесообращзен прием антидепрессантов, имеющих седативное воздействие. Препараты — бета-блокаторы применяют при , артериальной гипертензии, тахикардии. Если вегетативная дистония проявляется артериальной гипотензией, больному рекомендуется курс лечения настойками женьшеня, лимонника, элеутерококка.

Ввиду разнообразной симптоматики при лечении применяются также другие медикаментозные средства, которые назначаются в индивидуальном порядке. Также важен правильный образ жизни, закаливание, лечение, направленное на общее укрепление организма.

В некоторых случаях явный позитивный эффект оказывает применение рациональной психотерапии, в процессе которой больной осознает, что у него отсутствует болезнь, угрожающая жизни.

Практикуется также санитарно-курортное лечение, которое эффективно действует ввиду влияния на организм больного изменения климата. Под влиянием измененных климатических условий сердечно-сосудистая система больного функционирует в режиме адаптации и приспосабливается под все другие системы организма. Климатические условия также позволяют тренировать защитные силы организма, следовательно, бороться с болезнями становится намного легче.

Кроме того, практикуется лечение ионотерапией, курс которой продолжается около 30 дней. При вегетативной дистонии симптоматически рекомендуется прием седативных средств.

Учитывая склонность к высокому или низкому давлению, возможен прием лекарственных трав, а также препаратов, изготовленных на их основе. При повышенном давлении рекомендуется принимать , душицы обыкновенной. Перед сном полезно употреблять пчелиный мед. При низком давлении стоит применять настой элеутерококка, китайского лимонника.

Курение и алкогольные напитки противопоказаны больным вегетативной дистонией. А вот занятия спортом и ежедневные водные процедуры с применением контрастного душа обеспечат улучшение самочувствия. Полезны для здоровья больных психовегетативным синдромом купания в открытых водоемах, занятия бегом, ходьба на свежем воздухе.

Доктора

Лекарства

Профилактика

В качестве профилактики важно применение всех описанных выше мер, направленных на нормализацию образа жизни человека. Кроме того, особое внимание следует обратить на режим отдыха и сна. Человек должен ежедневно спать не менее 8 часов.

Важным фактором является правильный подход к ежедневному рациону питания. В рационе все блюда должны быть с высоким содержанием витаминов и минералов. В то же время продуктов, возбуждающих нервную систему, лучше не употреблять. Речь идет о кофе, чае, шоколаде, пряностях, копченостях, солениях.

Диета, питание при психовегетативном синдроме

Список источников

• Вегетативные расстройства (клиника диагностика лечение) / Под редакцией А.М.Вейна. Медицинское информационное агенство. М.: 1998;
• Вейн А.М., Дюкова Г. М., Воробьёва О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. Руководство для врачей. Эйдос Медиа. 2004;
• Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение/ Ю.А.Александровский М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004;
• Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000.

Нарушение деятельности организма из-за проблем в работе нервной системы или изменений в психике называют психовегетативным синдромом. Синонимы данного определения – вегетативная дистония, психастенический упадок. Это состояние, при котором изменяются вегетативные функции, различные по проявлениям и происхождению.

Жалобы пациента на работу тех или иных органов при обследовании не подтверждаются. Но болезненные проявления заставляют его обращаться к врачу еще не раз. Эмоциональное состояние больного подпитывается раздражением, тревогой, внутренним беспокойством, апатией.

Возможные причины

Возникновение психовегетативных расстройств передается по наследству, бывает связано со строением организма, а также формируется в результате нарушения нервной системы. У детей заболевание проявляется в раннем возрасте. По мере взросления состояние стабилизируется. Но при повышенном физическом напряжении (стрессы, нагрузки, перемена климата, вредные условия на работе, нарушение гормонального фона, соматические заболевания) самочувствие ухудшается.

Факторы, увеличивающие риск появления патологии:

• отсутствие постоянной работы;
• низкая заработная плата;
• разрыв семейных отношений, потеря близкого человека;
• наличие ситуаций, влияющих на психику;
• пониженная самооценка;
• неврологические заболевания хронического характера;
• женский пол;
• преклонный возраст.

Проявлению психовегетативного синдрома подвержены дети, приближенные к переходному возрасту (пубертатный период), молодые люди с несформировавшейся нейроэндокринной системой. У женщин во время беременности, кормления грудью и менопаузы наступает гормональный дисбаланс, что может привести к развитию рассматриваемой аномалии.

Клинические признаки

Важной особенностью психовегетативного синдрома является множественность вегетативных расстройств. При этом пациенты указывают на следующие нарушения:

• чувство сдавленности в груди, изменения в сердцебиении;
• боль в желудке;
• частые рвотные позывы;
• головная боль;
• головокружение;
• невралгии различной локализации;
• проблемы с мочеиспусканием;
• повышенная потливость;
• изменения менструального цикла;
• ощущение холода.

Обычно психовегетативный синдром с тревожными проявлениями характеризуется такими признаками:

• напряжение в теле, мышцы скованы;
• нет возможности расслабиться;
• суетливые движения;
• раздражение;
• нетерпение;
• взвинченное состояние;
• забывчивость;
• быстро наступающая усталость;
• рассеянность;
• некрепкий ночной сон;
• проблемы с засыпанием;
• страхи.

Симптомы психовегетативного синдрома разнообразны и могут свидетельствовать о присутствии других синдромов:

1. Кардиоваскулярный – нарушение сердцебиения (тахикардия, брадикардия), артериальная гипертензия, ощущение холодных рук и ног, прилив крови к лицу, бледность.
2. Кардиалгический – появление болей различного характера в области сердца, которые путают со стенокардией, но «Нитроглицерин» не помогает.
3. Гипервентиляционный – одышка, кашель, как будто не хватает воздуха. При частом дыхании нарушается соотношение кислорода и углекислого газа в легких, дыхательные пути спазмируются, появляется боль, похожая на сердечную. Из-за недостатка воздуха наступает предобморочное состояние (темнеет в глазах, шумит в ушах, кружится голова).
4. Синдром раздраженной кишки – нарушение работы ЖКТ, расстройство кишечника, рвота, тяжесть в эпигастральной области, уменьшение аппетита.

Возможны сексуальные нарушения, связанные с эрекцией и эякуляцией у мужчин, у женщин появляются болезненные ощущения во влагалище из-за спазма мышц, развивается аноргазмия.

При психовегетативном синдроме с цереброваскулярными нарушениями у человека болит и кружится голова, шумит в ушах, наступает состояние, близкое к обмороку. К такому положению приводит изменение в сосудах головного мозга. Сужение просвета артерий снижает мозговой кровоток, в результате чего развивается атеросклероз и повышается артериальное давление.

• нарушение дыхания, ощущение нехватки воздуха;
• боль в области сердца;
• усиление сердцебиения;
• повышение давления;
• увеличение потоотделения.

У больного формируется страх остановки сердца, развития инсульта. Пациенту кажется, что он сойдет с ума, умрет. Такие симптомы носят название психовегетативного синдрома с паническими атаками.

Методы диагностики

Определение заболевания требует консультации врачей различной специализации, а также тщательного осмотра пациента. Какие мероприятия проводят:

1. Вегетативные нарушения определяют в беседе с больным при помощи специального опросника.
2. Исключают соматические заболевания на основе жалоб пациента.
3. Выясняют, как связаны между собой сложные жизненные ситуации и возникновение вегетативных симптомов.
4. Уточняют, как протекают вегетативные расстройства.
5. Выявляют, есть ли психические симптомы: нарушение сна, ухудшение эмоционального настроя, изменение аппетита, утомляемость.

Для обследования назначают:

1. допплерографию сосудов;
2. компьютерную томографию;
3. анализ крови на гормоны;
4. УЗИ сердца.

Дифференциальная диагностика направлена на исключение заболеваний со схожими симптомами. Например, состояния тревоги появляются при повышенной функции щитовидной железы, а кардиалгический синдром путают со стенокардией.

При нарушении работы сердца пациент проходит специализированное исследование. Это необходимая мера при диагностике данного синдрома. В то же время обследование должно быть понятным и несложным для больных. В противном случае пациенты будут волноваться и придумывать себе катастрофический диагноз.

Применяемые методы лечения

Для стабилизации эмоционального состояния больного направляют на сеансы психотерапии. Для него важно понять суть происходящего. Пациент должен знать, что жизни ничего не угрожает, болезнь излечима. Врач объясняет происхождение симптомов, их связь с психическими нарушениями. Для этого он применяет такие способы: внушение, переубеждение, психоанализ.

Когда лечение психовегетативного синдрома не требует медикаментозных препаратов, больному назначают:

• рефлексотерапию;
• массаж;
• лечебную физкультуру;
• дыхательную гимнастику;
• физиотерапевтические мероприятия.

Чтобы отвлечься от действительности и поправить здоровье, рекомендуют санаторное лечение. Изменение климатических и житейских условий заставляет организм перестраиваться и приспосабливаться. Появляется новый ритм, тренируются защитные силы, возрастает сопротивляемость болезни.

Если недуг протекает в острой форме, включают лекарственную терапию:

1. Анальгетики – для снятия постоянной боли.
2. Бета-блокаторы снижают давление, убирают боли в сердце, стабилизируют пульс.
3. Настойки из лекарственных растений – для повышения давления.
4. Настойки валерианы, женьшеня выравнивают артериальное давление.

В большинстве случаев эти средства малоэффективны. Приходится лечить, применяя психотропные препараты:

1. Бензодиазепиновые – на короткое время для снятия тревожного состояния и нормализации сна («Клоназепам», «Лоразепам»).
2. Антидепрессанты седативного действия избавляют от тревожного чувства.
3. Антидепрессанты удвоенного действия – для повышения уровня серотонина в мозге («Флуоксетин» или «Прозак», «Пароксетин» или «Паксил», «Сертралин» или «Золофт»).
4. Малые нейролептики эффективны и безопасны («Тералиджен»).
5. Анксиолитик «Стрезам» не оказывает угнетающего действия, не вызывает привыкания, обладает высокой эффективностью.

Назначая психотропные препараты, нужно тщательно подбирать дозировку и определять срок применения. Длительное лечение вызывает боязнь отмены препаратов и провоцирует возвращение симптомов заболевания.

Более чем у 25% пациентов общесоматической сети имеет место психовегетативный синдром как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдромальном уровне. Однако часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются как соматическая патология. Этому в свою очередь способствуют приверженность соматическому диагнозу как самих врачей, так и пациентов, а также особая клиническая картина соматизации психических расстройств в клинике внутренних болезней, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной. В последующем неправильная диагностика с установкой соматического диагноза и игнорированием психических расстройств приводит к неадекватному лечению, что проявляется не только в назначении неэффективных групп препаратов (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины), но также в проведении слишком коротких курсов терапии психотропными средствами. В статье приводятся конкретные рекомендации по преодолению подобных трудностей.

Психическая патология широко распространена среди пациентов первичной медицинской сети и часто представлена в виде депрессивных и тревожных расстройств, включая стрессовые реакции и расстройства адаптации, соматоформные расстройства . По данным российской эпидемиологической программы КОМПАС распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской практике колеблется от 24% до 64%. При этом у пациентов, однократно обратившихся в поликлинику в течение года, расстройства аффективного спектра выявляются в 33% случаев, обратившихся более пяти раз — в 62%, а также среди женщин чаще, чем среди мужчин .

Получены аналогичные данные о высокой распространенности тревожных и соматоформных расстройств в первичной сети . Стоит отметить, что врачам общей практики за множеством соматических и вегетативных жалоб пациентов трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства , однако приводит к значимому снижению качества жизни, профессиональной и социальной активности и имеет широкое распространение в популяции. По данным российских и зарубежных исследователей около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые расстройства . В зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что буквально означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы» (МНС).

В настоящее время этот термин заменяет понятие «соматизация» и является наиболее приемлемым для описания большой группы пациентов, физические жалобы которых не верифицируются традиционными диагнозами . МНС широко распространены во всех медицинских учреждениях. До 29% пациентов общесоматических клиник имеют субпороговые проявления тревоги и депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями , и их выделение оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами . В России и странах СНГ врачи в своей практике активно используют термин «СВД», под которым большинство практикующих врачей понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения . Именно психовегетативный синдром определяется как наиболее частый вариант СВД, за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации, которые врачи устанавливают на синдромальном уровне.

В подобных случаях речь идет о соматизированных формах психопатологии, когда пациенты считают себя соматически больными и обращаются к врачам терапевтических специальностей . Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «СВД» составляет 20-30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, и при отсутствии необходимости направлять больного на консультацию в специализированные психиатрические учреждения он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз . По результатам опроса 206 врачей-неврологов и терапевтов России, участников конференций, проводимых Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ и Кафедрой нервных болезней ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им И. М. Сеченова за период 2009-2010 гг., 97% опрошенных применяют диагноз «СВД» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто.

По нашим данным более чем в 70% случаев СВД выносится в основной диагноз под грифом соматической нозологии G90.9 — расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неутонченное или G90.8 — другие расстройства вегетативной нервной системы. Однако в реальной практике имеет место недооценка сопутствующих соматических расстройств психопатологии. Применение «Опросника для выявления вегетативной дисфункции» у 1053 амбулаторных пациентов с признаками вегетативной дисфункции позволило установить, что у большей части пациентов (53% больных) имеющийся вегетативный дисбаланс рассматривался в рамках таких соматических заболеваний, как «дисциркуляторная энцефалопатия», «дорсопатия» или «черепно-мозговая травма и ее последствия».

Менее чем у половины обследованных (47% больных) наряду с соматовегетативными симптомами были выявлены сопутствующие эмоционально-аффективные расстройства преимущественно в виде патологической тревоги, которая у 40% указанных больных была диагностирована как вегетососудистая дистония, у 27% — как невроз или невротические реакции, у 15% — как неврастения, у 12% — как панические атаки, у 5% — как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и у 2% — как тревожное расстройство.

Наши результаты соотносятся с данными, полученными в спланированных эпидемиологических исследованиях по оценке распространенности и диагностике тревоги и депрессии врачами общей практики, что еще раз подчеркивает широкую представленность соматизированных форм психопатологии , а также их частое игнорирование врачами общей практики . Подобная гиподиагностика связана, во-первых, со сложившейся системой организации помощи, когда отсутствуют четкие диагностические критерии для обозначения проявлений несоматического происхождения, что приводит к последующим трудностям в объяснении симптомов, а также невозможность применения диагнозов психиатрического круга врачами общей практики.

Во-вторых, наряду с нежеланием пациентов иметь психиатрический диагноз и отказа их лечиться у психиатров имеет место недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций . В итоге гиподиагностика психопатологии, приверженность соматическому диагнозу и игнорирование сопутствующих психических расстройств лежат в основе неадекватной терапии пациентов с психовегетативным синдромом. Значительный вклад в гиподиагностику вносят особенности клинической картины, а именно соматизация психических расстройств в клинике внутренних болезней, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства . В большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их , что способствует хронизации психопатологии вплоть до достижения развернутых психопатологических синдромов .

Учитывая, что врачи общей практики выделяют соматовегетативные проявления тревоги и депрессии на синдромальном уровне в виде СВД, а также невозможность на практике применения психиатрических диагнозов, на первом этапе ведения большого числа пациентов становится возможной синдромальная диагностика психовегетативного синдрома, которая включает в себя:

1. активное выявление полисистемных вегетативных нарушений (при опросе, а также с помощью рекомендуемого в качестве скрининг-диагностики психовегетативного синдрома «Вопросника для выявления вегетативных изменений» (см. табл. на стр. 48) );
2. исключение соматических заболеваний, исходя из предъявляемых пациентом жалоб;
3. выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов;
4. уточнение характера течения вегетативных расстройств;
5. активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как: сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна.

Учитывая, что вегетативная дисфункция является обязательным синдромом и включена в диагностические критерии большинства тревожных расстройств: патологической тревоги (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство), фобий (агорафобия, специфические и социальные фобии), реакций на стрессовый раздражитель, врачу важно оценить психические расстройства: уровень тревоги, депрессии с помощью психометрического тестирования (например, использование валидизированной в России психометрической шкалы: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (см. табл. на стр. 49) ).

Назначение адекватной терапии требует от врача необходимости в информировании пациента о сути болезни, ее причинах, возможности терапии и прогноза. Представления пациента о собственном заболевании определяют его поведение и обращение за помощью. Так, например, если имеющиеся проявления психовегетативного синдрома пациент рассматривает не как соматическое заболевание, а в рамках социальных проблем и особенностей черт характера, предпочтение в лечении будет отдаваться собственным усилиям, непрофессиональным методам и самолечению. В ситуации, когда пациент рассматривает существующие у него симптомы как результат соматического страдания и поражения нервной системы, имеет место обращение за медицинской помощью к врачу-неврологу или терапевту. Существуют так называемые «уязвимые» группы людей с высоким риском формирования психовегетативного синдрома. Среди множества факторов выделяют следующие основные:

• низкая оценка самочувствия пациента;
• наличие психотравмирующих ситуаций за последний год;
• женский пол;
• семейное положение (разведены, вдовы);
• отсутствие занятости (не работают);
• низкий доход;
• пожилой возраст;
• хронические соматические/неврологические заболевания;
• частые посещения поликлиники, госпитализации.

Наличие вышеперечисленных факторов в сочетании с клиническими проявлениями позволяет врачу разъяснить пациенту суть заболевания и аргументировать необходимость назначения психотропной терапии.

На этапе выбора оптимальной тактики лечения и принятии решения о моно- или политерапии необходимо придерживаться рекомендаций в лечении пациентов с психовегетативными расстройствами. Существующие в настоящее время стандарты терапии пациентов с СВД и, в частности, с диагнозом, определяемым кодом МКБ-10 G90.8 или G90.9, наряду с ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазоактивными средствами рекомендуют применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков . Следует отметить, что большинство симптоматических препаратов оказываются неэффективными в терапии психовегетативного синдрома. К таковым относятся бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропы, метаболики, сосудистые препараты, витамины. Однако по данным проведенного среди врачей опроса нами было установлено, что до сих пор большая часть врачей предпочитают использовать сосудисто-метаболическую терапию (83% терапевтов и 81% неврологов), бета-адреноблокаторы (около половины врачей). Из противотревожных средств у 90% терапевтов и 78% неврологов до сих пор остаются популярными седативные травяные сборы. Антидепрессанты используют 62% терапевтов и 78% неврологов. Малые нейролептики применяют 26% терапевтов и 41% неврологов.

Учитывая, что психовегетативный синдром — частое проявление хронической тревоги, в основе которой лежит нарушение баланса ряда нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, ГАМК и других), пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМКергические, серотонин-, нор-адреналинергические или препараты со множественным действием.

Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены, а также недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами. В настоящее время препараты рекомендуются в качестве «бензодиазепинового моста» — в первые 2-3 недели инициального периода терапии антидепрессантами.

Препараты, влияющие на активность моноаминергической передачи, являются приоритетными в выборе фармакотерапии. К современным средствам первого выбора для лечения патологической тревоги относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги . СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако, несмотря на все свои положительные стороны, СИОЗ имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения.

Антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты являются наиболее эффективными препаратами. В неврологической практике данные препараты и, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации . Однако наряду с большим спектром положительных влияний с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности, что и определяет широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов СИОЗСН, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.

Среди препаратов со множественным действием внимания заслуживают малые нейролептики, особенно Тералиджен® (алимемазин), характеризующийся благоприятным профилем эффективности и безопасности. Широкий спектр его действия обусловлен модулирующим влиянием на центральные и периферические рецепторы. Блокада дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного и кашлевого центра ствола головного мозга реализуется в противорвотном и противокашлевом действии, что обуславливает применение Тералиджена® в лечении рвоты у детей в послеоперационном периоде . Его слабое влияние на блокаду D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы приводит к тому, что он оказывает мягкое антипсихотическое действие. Однако при этом он не вызывает тяжелых побочных эффектов в виде ятрогенной гиперпролактинемии и экстарапирамидной недостаточности, наблюдаемых при назначении других малых и больших нейролептиков .

Блокада Н1-гистаминовых рецепторов в ЦНС приводит к развитию седативного эффекта и использованию препарата в лечении нарушений сна у взрослых и детей , на периферии — в противозудном и противоаллергическом влиянии, что нашло свое применение в лечении «зудящих» дерматозов» . Блокада альфа-адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга оказывает седативный эффект, а голубого пятна и его связей с миндалевидным телом — способствует редукции тревоги и страха . Сочетание блокады периферических альфа-адренорецепторов (что реализуется в гипотензивном эффекте) и М-холинорецепторов (что проявляется в спазмолитическом действии) широко применяется с целью премедикации в хирургии и стоматологии , в лечении болевого синдрома. Трициклическое строение алимемазина также определяет его антидепрессивное действие за счет воздействия на пресинаптические рецепторы и усиления дофаминергической передачи .

Результаты собственных исследований по оценке эффективности Тералиджена® (в дозе 15 мг/сутки, разделенной на три приема, в течение 8 недель терапии), полученные у 1053 амбулаторных неврологических пациентов с вегетативной дисфункцией, продемонстрировали его значимый терапевтический эффект в виде положительной динамики по «Вопроснику для выявления вегетативных изменений» (см. табл. на стр. 48) и редукции соматовегетативных жалоб. Большую часть пациентов перестали беспокоить ощущения сердцебиения, «замирания» или «остановки сердца», чувство нехватки воздуха и учащенное дыхание, желудочно-кишечный дискомфорт, «вздутия» и боли в животе, а также головные боли по типу напряже. На этом фоне имело место повышение работоспособности. Пациенты стали быстрее засыпать, сон стал более глубоким и без частых ночных пробуждений, что в целом свидетельствовало об улучшении качества ночного сна и способствовало ощущению выспанности и бодрости при пробуждении утром (табл. 1).

Имеющийся у алимемазина благоприятный профиль эффективности и переносимости позволяет широко применять Тералиджен® у пациентов с психовегетативным синдромом в средней терапевтической дозе 15 мг/сутки, разделенной на три приема. Важным фактором хорошей комплаентности является назначение Тералиджена® по следующей схеме: первые четыре дня назначают по 1/2 таблетке на ночь, в течение последующих четырех дней — по 1 таблетке на ночь, далее каждые четыре дня прибавляется по 1 таблетке в утреннее время и через четыре дня в дневное время. Таким образом, через 10 дней пациент принимает полноценную терапевтическую дозу препарата (табл. 2).

Также алимемазин (Тералиджен®) показан в качестве дополнительной терапии при:

• нарушениях сна и, в частности, при трудности засыпания (т. к. обладает коротким периодом полувыведения 3,5-4 часа и не вызывает постинсомнической оглушенности, вялости, ощущения тяжести в голове и теле);
• чрезмерной нервозности, возбудимости;
• для усиления антидепрессивного эффекта;
• при сеностопатических ощущениях;
• при таких состояниях, как тошнота, боль, зуд .

Терапия психотропными препаратами требует назначения адекватной дозы, оценки переносимости и полноты соблюдения пациентами режима терапии. Необходимо назначать полную терапевтическую дозу психотропных препаратов для купирования тревожных, депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных нарушений. Учитывая сложности ведения пациентов в инициальном периоде лечения, рекомендуется использование «бензодиазепинового моста» в первые 2-3 недели терапии антидепрессантами из класса СИОЗС или СИОЗСН. Также рекомендуются комбинирование СИОЗС с малыми нейролептиками (в частности, с алимемазином), которые влияют на широкий спектр эмоциональных и соматических симптомов (в особенности на болевые ощущения). Подобные комбинации заключают в себе потенциал для более быстрого начала антидепрессивного эффекта, а также повышают вероятность ремиссии.

Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению продолжительности курсового лечения. Это связано с недостатком информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов длительности лечения пациентов с психовегетативным синдромом. Важно, что короткие курсы длительностью 1-3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более). Учитывая подобные сложности, для практикующего врача можно рекомендовать следующую схему терапии:

• через две недели от начала использования полноценной терапевтической дозы антидепрессантов необходимо оценить начальную эффективность и наличие побочных эффектов от лечения. В этот период возможно применение «бензодиазепинового моста»;
• при хорошей и умеренной переносимости, а также при признаках положительной динамики в состоянии пациента необходимо продолжить терапию сроком до 12 недель;
• через 12 недель следует решать вопрос о продолжении терапии или поиске альтернативных методов. Цель терапии — достижение ремиссии, которую можно определить как отсутствие симптомов тревоги и депрессии с возвращением к состоянию, которое было до начала заболевания. Например, в большинстве рандомизированных контролируемых исследований за абсолютный критерий ремиссии принят балл по шкале Гамильтона ≤ 7. В свою очередь, для пациента наиболее важным критерием ремиссии является улучшение настроения, появление оптимистического настроя, уверенности в себе и возвращение к нормальному уровню социального и личностного функционирования, характерного данному человеку до начала заболевания. Таким образом, если пациент все еще отмечает остаточные симптомы тревоги или депрессии, врачу необходимо приложить дополнительные усилия для достижения поставленной задачи;
• ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача-психиатра или психотерапевта. В этой связи четких рекомендаций не существуют. Однако в условиях отсутствия специализированной помощи и имеющейся необходимости рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия (трициклические антидепрессанты (ТЦА) или СИОЗСН). В случае резистентности к СИОЗС рекомендуется присоединение бензодиазепинов или малых нейролептиков или переход на препараты последней группы. В подобных случаях рекомендуемая доза алимемазина составляет от 15 до 40 мг/сутки.

Выбор тактики отмены базисного препарата зависит, в первую очередь, от психологического настроя пациента. Отмена препарата может происходить резко, так называемый «обрыв» лечения. Однако при наличии у больного страха перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В подобных ситуациях рекомендуют постепенную отмену (градуиированная отмена) или перевод пациента на «мягкие» анксиолитики, в том числе растительные средства.

Литература

1. Fink P., Rosendal M., Olesen F. Classification of somatization and functional somatic symptoms in primary care // Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39 (9): 772-781.
2. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. 2004; 9: 1-8.
3. Мошняга Е. Н., Старостина Е. Г. Соматология и психиатрия: сближение возможно? Тез. докл. Материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005. М.: Медпрактика-М. 2005. С. 136.
4. Аведисова А. С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю. А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66-73.
5. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психически расстройства: справочник. М.: Триада-Х, 2000. 256 с
6. Stein M. B., Kirk P., Prabhu V. et al. Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic // J Affect Disord. 1995, May 17; 34 (2): 79-84.
7. Katon W., Hollifield M., Chapman T. et al. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personal characterisitics and functional disability // J Psych Research. 1995; 29: 121-131.
8. Broadhead W., Blazer D., George L. et al. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiological survey // JAMA. 1990; 264: 2524-2528.
9. Wells K., Stewart K., Hays R. et al. The functioning and well-being of depressed patients: the results of the Medical Outcome Study // JAMA. 1989; 262: 914-919.
10. Воробьева О. В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС) // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 84-87.
11. Sansone R. A., Hendricks C. M., Gaither G. A. et al. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Depression and Anxiety. 2004; 19: 133-136.
12. Sansone R. A., Hendricks C. M., Sellbom M. et al. Anxiety symptoms and healthcare utilization among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Int J Psychiatry Med. 2003; 33 (2): 133-139.
13. Page L. A., Wessely S. Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter // J R Soc Med. 2003; 96: 223-227.
14. Maiden N. L., Hurst N. P., Lochhead A. et al. Medically unexplained symptoms in patients referred to a specialist rheumatology service: prevalence and associations // Rheumatology. 2003, Jan; 42 (1): 108-112.
15. Fink P., Toft T., Hansen M. S. et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients // Psychosom Med. 2007, Jan; 69 (1): 30.
16. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. Под ред. А. М. Вейна. М.: 1998. 752 с.
17. Краснов В. Н., Довженко Т. В., Бобров А. Е. и др. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) // Под ред. В. Н. Краснова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. 136 с.
18. Инструкция по использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. Утв. Минздравом РФ 25.05.1998 № 2000/52-98).
19. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Дробижев М. Ю. и др. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) //Consilium Medicum. 2007, т. 2 (№ 2): 23-25.
20. Colman S. S., Brod M., Potter L. P. et al. Cross-sectional 7-year follow-up of anxiety in primary care patients//Depression and Anxiety. 2004;19:105-111
21. Fifer S. K., Mathias S. D., Patrick D. L. et al. Untreated anxiety among adult primary care patients in a Health Maintenance Organization //Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 740-750.
22. Воробьева О. В., Акарачкова Е. С. Фитопрепараты в профилактике и терапии психовегетативных расстройств // Врач. Специальный выпуск. 2007: 57-58.
23. Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychitr. Scand. 1983, vol. 67, p. 361-370. Адаптирована Дробижевым М. Ю., 1993.
24. Приложение № 1 к Приказу Комитета здравоохранения правительства Москвы от 22.03.2000 № 110 «О Московских городских стандартах консультативно-диагностической помощи для взрослого населения».
25. Акарачкова Е. С., Дробижев М. Ю., Воробьева О. В. и др. Неспецифическая боль и депрессия в неврологии // Журн неврол и психиат. 2008; 12: 4-10.
26. Акарачкова Е. С., Воробьева О. В., Филатова Е. Г. и др. Патогенетические аспекты терапии хронических головных болей // Журн. неврол. и психиат. (приложение к журналу). 2007; 2: 8-12.
27. Акарачкова Е. С., Соловьева А. Д., Ищенко А. И. и др. Хронические тазовые боли и их лечение антидепрессантом Симбалтой. Российская научно-практическая конференция с международным участием. Новосибирск, 23-25 мая, 2007: 162-164.
28. Акарачкова Е. С., Соловьева А. Д. Хроническая боль и депрессия. Антидепрессанты в терапии хронической боли // Consilium Medicum. 2008; 10 (№ 2): 67-70.
29. Соловьёва А. Д., Акарачкова Е. С., Торопина Г. Г. и др. Патогенетические аспекты терапии хронических кардиалгий // Журн. неврол. и психиат. 2007, т. 107 (№ 11): 41-44.
30. Antao B., Ooi K., Ade-Ajayi N. et al. Effectiveness of alimemazine in controlling retching after Nissen fundoplication // J Pediatr Surg. 2005, Nov; 40 (11): 1737-1740.
31. Шизофрения: Клин. руководство/П. Б. Джонс, П. Ф. Бакли; Пер. с англ. Под ред. проф. С. Н. Мосолова. М.: МЕДпрессинформ, 2008. 192 с.
32. Pringuey D. How could circadian rhythm Resynchronization alleviate depression? // Medicographia. 2007; 29: 74-77.
33. Ибрагимов Д. Ф. Алимемазин во врачебной практике // Журн. неврол. и психиат. 2008; 108 (9): 76-78.
34. Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press.New York.2008.601 p
35. Roelofse J. A., Louw L. R., Roelofse P. G. A double blind randomized comparison of oral trimeprazine-methadone and ketamine-midazolam for sedation of pediatric dental patients for oral surgical procedures // Anesth Prog. 1998; 45 (1): 3-11.
36. Vega J. A., Mortimer A. M., Tyson P. J. Conventional antipsychotic presentation in unipolar depression, I: An audit and recommrndations for practice // The Journal of clinical psychiatry. 2003; т. 64 (№ 5): 568-574.
37. Немчин Т. А., Тупицын Ю. Я. Опыт лечебного применения Тералена в клинике неврозов // Вопросы психиатрии и невропатологии. 1965; 11: 218-230.

К.м.н. А.В. Москвин

Т ермин «психовегетативные расстройства» объединяет множество симптомов, самыми распространенными из которых являются тревога, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна, раздражительность, неадекватные и разные по модальности эмоциональные реакции. Нередко встречаются и так называемые пароксизмальные психовегетативные расстройства - фобии, панические атаки.

Описание подобных нарушений неоднократно встречается в художественной и медицинской литературе в течение многих столетий. Так, уже в 1894 году З. Фрейд в работе «Оправдание отделения от неврастении определенных синдромов: тревожные неврозы» указывал на специфические клинические проявления психовегетативных расстройств, в частности, указывая, что тревога и паника, как максимальная степень ее выраженности, могут быть ассоциированы с нарушением одной или нескольких функций организма. При этом пациент может ощущать сердцебиение, сжатие горла, ощущение нехватки воздуха, боли в области сердца и так далее. В настоящее время можно наблюдать значительную распространенность в популяции указанных нарушений, что может быть связано с напряженным ритмом современной жизни, а также снижением стрессоустойчивости в условиях дефицита времени, избытка информации как следствие стремительной урбанизации. Частота этих нарушений достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 10-20% в популяции . Следует отметить, что адекватная терапия указанных нарушений имеет большую социальную значимость . Так, в ряде исследований было показано, что пациенты, страдающие перманентными или пароксизмальными психовегетативными расстройствами, имеют более высокий уровень холестерина, вдвое возрастает риск развития инсульта, значительно - риск возникновения гипертонической болезни, инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией . Сравнительный анализ риска развития суицида показал, что он составляет 20% для лиц с психовегетативными расстройствами и около 6% для пациентов с другой психической патологией . Особенно часто суицидальные тенденции прослеживаются у пациентов, у которых чувство раздражения и тревоги сочетается с эпизодическими паническими атаками и у пациентов с длительно существующими психовегетативными расстройствами, в частности, при трансформации в тревожную депрессию.

Другим не менее важным социальным фактором является возрастание риска использования алкоголя и бензодиазепинов , а также злоупотребления этими веществами при синдроме психовегетативных расстройств. Так, постоянное употребление алкоголя у таких пациентов составляет 24,3%, зависимость возникает у 8,7% пациентов, злоупотребление бензодиазепинами отмечается примерно у 26% пациентов, другими наркотическими препаратами - у 17% пациентов .

Факторы, приводящие к развитию психовегетативных нарушений, на настоящее время окончательно не ясны. Несомненно, определенное значение имеют особенности личности . Обсуждается возможная роль нарушений адренергической регуляции. Так известно, что locus coeruleus, являясь одной из надсегментарных структур вегетативной регуляции, афферентно и эфферентно проецируется на большое количество образований головного мозга, создавая широкую сеть поведенческой и вегетативной регуляции. Экспериментальные данные показывают, что тревожные расстройства, в частности, могут быть обусловлены симпатической гиперактивностью. Косвенно это подтверждает также и тот факт, что у пациентов с психовегетативными расстройствами отмечается снижение количества пресинаптических a 2 -адренорецепторов, что может быть объяснено включением защитных, анскиолитических механизмов. . В ходе исследований предполагалось, что психовететативные расстройства могут развиваться в результате генетической транформации адренорецепторов и возникновения популяции адренорецепторов с измененной чувствительностью . К сожалению, многократные исследования не подтвердили данную гипотезу.

Значительная роль в развитии психовегетативных расстройств отдается снижению уровня g -аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся одним из основных тормозных медиаторов головного мозга (рис. 1). Как известно, ГАМК метаболизируется в глутамат (при этом возможна как прямая, так и обратная реакции), далее глутамат под действием глутаматдегидрогеназы расщепляется до уровня a -кетоглутаровой кислоты. Для физиологических условий типична обратная реакция, то есть образование глутамата и далее ГАМК. Предполагается, что у пациентов с психовегегативными расстройствами может существовать особая форма глутаматдегидрогеназы, дающая в физиологических условиях прямую реакцию, что приводит к накоплению глутамата и снижению образования ГАМК. Дополнительную роль в формировании указанных нарушений может играть снижение чувствительности бензодиазепиновых рецепторов и изменение их способности к связыванию с соответствующими медиаторами .

Рис. 1. Метаболизм g -аминомасляной кислоты у пациентов с психовегетативными расстройствами

Медиаторные нарушения при психовегетативных расстройствах могут быть широко представлены в различных отделах головного мозга, при этом преобладание тревожных расстройств может быть результатом дисфункции преимущественно лимбической системы . Пароксизмы психовегетативных нарушений могут быть обусловлены изменением регулирующего влияния ретикулярной формации и связи ее с другими надсегментарными образованиями вегетативной регуляции.

Фобии , как правило, имеют более сложный механизм образования. Генез фобий связан, в том числе, с формированием измененного поведения и измененных представлений. Таким образом, в данном случае можно говорить о заинтересованности коры больших полушарий головного мозга . Следует отметить, что периферическая вегетативная система может не только служить механизмом реализации клинических проявлений психовететативных расстройств, но и самостоятельно участвовать в их формировании. Так, в настоящее время обсуждается возможное участие метасимпатической системы в развитии психовегетативного синдрома. В частности, показано, что введение холецистокинина значительно увеличивает уровень тревоги не только у пациентов с психовегегативными нарушениями, но и у здоровых испытуемых . Эти изменения могут быть обусловлены как конкурентным взаимодействием указанного медиатора с бензодиазепиновыми рецепторами, так и непосредственной стимуляцией метасимпатической системы. В этом случае первично тревожные проявления могут реализоваться на периферическом уровне. Только при длительном существовании тревожных расстройств в патологический процесс могут вовлекаться центральные механизмы.

Исходя из предполагаемого патогенеза психовегетативных расстройств очевидно, что основное место в лечении указанных нарушений отводится транквилизаторам - производным бензодиазепина . В настоящее время приходится признать, что этот способ лечения далеко не идеален, в первую очередь из-за развивающихся побочных эффектов. К наиболее частым побочным эффектам относятся повышенная сонливость, снижение концентрации внимания, нарушение координации. Учитывая тот факт, что психовегетативный синдром развивается преимущественно у работающих людей, очевидно влияние указанной терапии на работоспособность пациентов. Часто развивающееся снижение работоспособности на фоне приема бензодиазепинов может приводить к социальной дезадаптации пациентов. Кроме того, длительное применение бензодиазепиновых препаратов может приводить к формированию лекарственной зависимости. Как упоминалось выше, фактор возможного развития лекарственной зависимости особенно серьезен у пациентов с психовегетативными расстройствами, учитывая их первичную личностную предрасположенность к формированию лекарственной, алкогольной и наркотической зависимости . При оценке эффективности лечения бензодиазепинами было показано, что хороший терапевтический эффект развивается после 8 недель терапии и длится около 3 месяцев, после чего даже при увеличении дозы принимаемых препаратов, как правило, наступает стойкое ухудшение. При назначении препаратов бензодиазепинового ряда существуют границы терапевтической дозы в связи с побочными эффектами препаратов указанной фармакотерапевтической группы в виде угнетения деятельности дыхательного центра и снижения сократительной способности миокарда. Указанные побочные эффекты также не позволяют достигать адекватных доз у пациентов с патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Таким образом, перечисленные факты не позволяют признать полностью удовлетворительным метод лечения психовегетативных нарушений препаратами бензодиазепинового ряда и заставляют врачей исследовать альтернативные возможности терапии указанных расстройств.

В программу системной коррекции психовегетативных расстройств целесообразно включение различных психотерапевтических методик , в частности, рациональную и когнитивную терапию, метод психосемантической коррекции, позволяющих эффективно трансформировать социально-биологическую систему пациента. В ряде случаев эффективны и успешно применялись методы биологической обратной связи (biofeedback). Особую проблему представляют пациенты с органическими заболеваниями, сопровождающимися широким спектром психопатологических реакций и нарушениями вегетативной сферы. При их коррекции необходимо выявление доминирующей причины, запускающей вегетативный каскад.

Наиболее эффективными и безопасными методиками, корректирующими психосемантические нарушения, вызванные информационным стрессом, являются системные психотехнологии , корректирующие влияние информационных стимулов (вербальных и невербальных) и психосемантических элементов (смысловых значений, определяющих внутреннюю картину мира пациента), и оптимизирующие социально-биологическую систему пациента. Важным итогом применяемого метода является оптимизация информационных полей и социально-биологических систем, окружающих пациента. Применение системных психотехнологий у 72 пациентов показало стойкий положительный эффект стабилизации вегетативных функций в 84%. Было отмечено достоверное снижение интенсивности и длительности периодов ситуативной и личностной тревоги, немотивированной агрессии, достоверное улучшение качества жизни. Отмечалось снижение интенсивности навязчивых состояний и реакций обсессивно-фобической симптоматики. Таким образом, указанный метод лечения следует признать эффективным и цесесообразным.

Проведение психотерапевтической коррекции у пациентов при необходимости может сочетаться с приемом лекарственных препаратов, не обладающих побочными эффектами в виде замедления когнитивной и психической деятельности. К таким препаратам, в частности, относятся нехимические соединения и растительные производные. В этом аспекте большой интерес представляет Персен , в состав которого входят экстракты валерианы, мелиссы, мяты перечной, обладающие выраженной анксиолитической активностью.

Проведенные исследования показали высокую эффективность Персена в отношении тревожных расстройств в рамках психовететативного синдрома . Так, было проведено плацебо- контролируемое клиническое испытание эффективности указанного лекарственного препарата у 93 пациентов с психовегетативным синдромом в структуре невротических расстройств тревожного ряда . В исследование были включены 62 женщины и 31 мужчина. Возраст пациентов варьировал от 16 до 62 лет, средний возраст включенных в испытание пациентов составил 34,5 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 47 пациентов (30 женщин, 17 мужчин, средний возраст 34,8 лет), получавших Персен Форте в дозе 1 капсула (125 мг) 2 раза в день. Вторую группу составили 46 пациентов (32 женщины, 14 мужчин, средний возраст 35,0 лет), получавших плацебо по 1 капсуле 2 раза в день. Плацебо и Персен Форте были идентичны по лекарственной форме и виду упаковки. Курс лечения составил 28 дней. Обязательным условием для включения в клиническое испытание было отсутствие приема каких-либо лекарственных препаратов в течение 2 недель, предшествующих назначению Персена.

В рамках настоящего исследования пациентам проводилось неврологическое обследование, использовался метод анкетирования - анкеты оценки состояния вегетативной нервной системы, оценки качества сна, оценки качества жизни, а также шкала жизненных событий Холмса и Рея, визуальная аналоговая шкала для субъективной оценки самочувствия, шкалы Спилбергера, Бека. Проводился анализ уровня внимания и работоспособности пациентов с использованием корректурной пробы Бурдона и пробы Шульте.

Основными клиническими проявлениями у пациентов, включенных в исследование были повышенная тревожность, чувство внутреннего напряжения, раздражительность, фобии. У значительного числа пациентов отмечались такие проявления, как головные боли напряжения (74%), общая слабость (67%), повышенная утомляемость (53%), чувство нехватки воздуха (80%), несистемное головокружение (68%), трудности засыпания (74%), психогенные кардиалгии (62%).

Анализ анкетных данных показал, что у пациентов исследуемых групп имелись выраженные тревожные расстройства, значительные вегетативные расстройства и нарушения сна, легкий уровень депрессии. Все пациенты отмечали снижение качества жизни на фоне существующих нарушений.

Анализ клинических проявлений через одну неделю лечения показал снижение уровня реактивной тревоги, которая достоверно уменьшилась в обеих исследуемых группах. На 28 день терапии в обеих группах было отмечено уменьшение общей слабости, утомляемости, раздражительности, тревоги, чувства нехватки воздуха, а также психогенных кардиалгий. Улучшение самочувствия по визуальной аналоговой шкале достигло достоверности в обеих группах, однако сравнительный анализ полученных данных показал, что динамика данного показателя была достоверно больше у пациентов, получающих Персен. На фоне лечения Персеном отмечалось достоверное снижение уровня тревоги , при этом выраженность указанного эффекта прямо зависела от длительности терапии. Было отмечено достоверное уменьшение депрессивных расстройств в группе пациентов, получающих Персен. У этих пациентов также отмечалось достоверное уменьшение выраженности головных болей напряжения и тяжести вегетативных нарушений. Анализ анкетных данных показал достоверное улучшение качества жизни у пациентов, получающих Персен. В группе плацебо этот показатель не достиг статистической достоверности.

Побочных эффектов в группе, принимавшей Персен, не было. Важно отметить, что у пациентов, получающих Персен, не отмечалось снижения внимания и усиления дневной сонливости. Таким образом, переносимость препарата была хорошей и его прием не оказывал влияния на трудоспособность больных.

Таким образом, можно сделать вывод, что Персен может быть эффективен в терапии психовегетативных и посттравматических стрессовых расстройств. Главным образом уменьшается степень таких проявлений заболевания, как реактивная и личностная тревога, нарушение сна, депрессия, что позволяет сделать вывод о выраженных анксиолитических и вегетотропных свойствах препарата. Улучшение качества жизни свидетельствует о достижении социальной адаптации пациентов на фоне терапии указанным препаратом, и может быть косвенным показателем стойкости полученного терапевтического эффекта. Важными представляются данные об отсутствии влияния приема Персена на уровень работоспособности пациентов , а также и то, что Персен не вызывает дневной сонливости. Все это позволяет сделать вывод о безопасности и целесообразности применения данного лекарственного препарата в терапии психовегетативных расстройств, в клинической картине которых доминируют проявления тревоги.

Следует отметить, что обязательным условием достижения стойкого положительного эффекта от проводимой терапии является проведение пациентам методик психотерапевтической коррекции, их которых наиболее эффективной на сегодняшний день можно признать индивидуальную психосемантическую коррекцию.