Лечение лекарственной болезни. Сывороточная и лекарственная болезнь. Смотреть что такое "Лекарственная болезнь" в других словарях

Лекарственная болезнь. (ЛБ)

Вопрос о теоретическом риске, который берет на себя врач при любом лечении, в том числе и лекарственными препаратами, приобрел особую известность в связи с наблюдаемыми в последние годы осложнениями. Профессор Георгий Мандраков так говорит: «Лекарство – это символ целей преследуемых медициной и возможностей, которыми она располагает для достижения этих целей».

В настоящее время мы располагаем огромным количеством лекарственных препаратов, у нас имеются наиболее мощные специфические лекарства, применение которых излечивает и возвращает к жизни миллионы людей. Однако широкое применение лекарственных препаратов, назначение поддерживающих и непрерывных терапий при некоторых заболеваниях (коллагенозы, заболевания крови) обусловило появление множества побочных эффектов лекарств. На наших глазах учащаются заболевания, которые ранее были большой редкостью (кандидозы, глубокие микозы) и появляются новые еще мало известные патологические состояния. Итак, как вы уже поняли из вступительного слова тема сегодняшней лекции -- ЛБ.

Мы должны сегодня разобрать следующие вопросы:

определение понятия, его правомочность.

разобрать вопросы этиологии и патогенеза.

остановиться на особенностях лекарственной аллергии.

остановиться на вопросах классификации

разобрать клинику ЛБ, поражение отдельных органов и систем при ЛБ

Разобрать клинику анафилактического шока – как самой грозной формы ЛБ

методы диагностики ЛБ

Лечение и профилактика ЛБ

Термин ЛБ был впервые предложен в 1901 году отечественным ученым Аркиным Ефимом Ароновичем (он обратил внимание что при втирании серно-ртутной мази у больного одновременно с сыпью появились тяжелые признаки поражения всего организма (анорексия, астения, лихорадка, диспепсические расстройства и т.д.). Отсюда он закономерно высказал мнение что эта болезнь, которая вызвана лекарственным веществом и в ней сыпь играет роль лишь внешнего проявления. Эти лекарственные поражения нельзя называть сыпями, как было бы неправильно корь назвать папулезной, а скарлатину – эритематозной сыпью.

Первая половина ХХ века характеризовалась успехами химиотерапии. В арсенал лечения входили производные хинолина, бензола, пирозольные, сульфаниламидные препараты, антибиотики. Одновременно во врачебной практике накапливалось все более число описаний осложнений от их применения. Обобщение этих данных показало, что эти осложнения совершенно различные по механизму возникновения, патологическим изменениям и клиническим проявлениям.

Большее разнообразие осложнений лекарственной терапии на позволяло привести их к единой нозологической форме, но было совершенно очевидно, что воздействие лекарства на организм -- это сложное биологическое явление, обусловленное многими механизмами, т.е. возникло понятие о побочном действии лекарств.

А.Н.Кудрин в 1968 г на 1 Международном симпозиуме по побочным действиям лекарственных препаратов все медикаментозные осложнения делят на следующие группы:

истинно побочные действия лекарственных препаратов

токсические эффекты лекарственных препарат

осложнения, связанные с внезапной отменой лекарственного препарат

индивидуальная непереносимость лекарственного препарат

Остановимся на этих понятиях.

Под побочным действием лекарств – понимают нежелательное действие лекарственного препарата, обусловленное его структурой и свойствами, которые он оказывает на организм наряду с основными его действиями.

Токсические эффекты лекарств – могут быть обусловлены передозировкой, ускоренным насыщением организма, быстрым введением средних и даже минимальных доз, недостаточной функцией органов выделения (ХПН) или нарушением процессов обезвреживания их в организме (при первичной печеночной недостаточности).

Осложнения вследствие быстрой отмены лекарств (синдром отмены, обстиненции) – при быстрой отмене некоторых сильнодействующих средств возникают болезненные симптомы, которые тяжело переносятся больными, среди которых синдром отмены. он характеризуются обострением тех симптомов, для устранения которых было проведено лечение.

Индивидуальная непереносимость лекарств – выражается в необычной извращенной реакции организма на обычные дозы лекарств, безвредных для большинства людей. Индивидуальная непереносимость – это болезнь измененной реактивности организма. К индивидуальной непереносимости относятся идиосинкразия и аллергическая реакция.

Идиосинкразия – это генетически обусловленное, своеобразное реагирование на данное лекарство при первом его приеме. Причиной идиосинкразии является недостаточное количество или низкая активность ферментов. Например недостаток фермента глюкозо-6-фосфатДГ в ответ на прием некоторых лекарств (хинидина, СА препаратов, аспирина, пиразалоновых, антибиотиков) приводит к развитию гемолитический анемии.

Аллергические реакции – это наиболее частая причина непереносимости лекарственных препаратов. Термин «аллергия» впервые был введен венским педиатром Пиркетом в 1906 г. Под АЛЛЕРГИЕЙ в настоящее время понимают измененную чувствительность организма на действие данного вещества, параспецифическим путем или вследствие наследственной высокой чувствительности организма. ЛБ это одна из наиболее значимых клинических форм аллергической реакции организма на медикаменты.

Продолжая развитие учения о ЛБ Landsteiner, который экспериментально доказал антигенность простых химических соединений и этим самым укрепил теоретическую основу о единстве механизмов реагирования организма на вещества небелковой природы. В нашей стране нозологическую очерченность ЛБ обосновал Тареев Е.М. в то же время до сих пор продолжается обсуждение о правомочности применения термина ЛБ. Такие авторы как Адо В.А., Бунин предлагают термином ЛБ обозначать всю группу нежелательных последствий активной лекарственной терапии, т.е. использовать его в качестве группового, а не нозологического понятия.

Однако, к настоящему времени собрано достаточное количество убедительных и неоспоримых фактов, подтверждающих нозологическую очерченность этого заболевания (это работы Северовой, Насоновой, Семенкова, Мондракова).

Итак, сто же понимают под ЛБ?

ЛБ – это своеобразная, стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических или разрешающих (малых) доз медикаментов и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами. Частота ЛБ по данным отечественных авторов составляет 7-15%, по данным зарубежных авторов 18-50%.

Этиология.

По сути любой лекарственный препарат может принести к лекарственной аллергии. Наиболее частой причиной ЛБ являются антибиотики (33%). Из них на долю пенициллинов приходится около 58,7%, БИЦИЛЛИНОВ 18,5%, стрептомицина 15%. На втором месте – сыворотки и вакцины – 22,8%, на 3 – транквилизаторы 13,6%, на 4-гормоны – 10%, на 5 – анальгетики, СА препараты, на шестом – спазмолитические – 2,7% и анестезирующие – хинин, хинидин, СГ, препараты золота, салицилаты, витамины и др.

Частота поражений в результате фармакотерапевтический средств помимо самих лечебных свойств препарата и ответа организма при их применении, зависит от многих других факторов:

бесконтрольное применение лекарственных препаратов как врачами, так и самими больными

ЛБ чаще всего возникает в предварительно пораженном заболеванием организме, основное заболевание изменяет реактивность организма, а измененная реактивность обуславливает неожидаемые эффекты при применении лекарственных препаратов.

важной причиной развития ЛБ является полипрагмазия, которая создает условия для поливалентной сенсибилизации

несомненную роль играет питание, которое при применении лекарственных препаратов может изменять реактивность организма и переносимость лекарственных препаратов

возраст играет немаловажную роль в возникновении ЛБ. Издавна известна более высокая чувствительность детей к барбитуратам, салицилатам, у пожилых – к СГ. Это связано с недостаточным развитием в детском возрасте, понижением в пожилом возрасте – энзимных систем, принимающих участие в расщеплении и обезвреживании некоторых веществ.

важен вопрос о лекарственных генетических поражениях и генетической обусловленности ряда лекарственных поражений.

степень и темп сенсибилизации организма отчасти зависит от путей введения лекарств. Так, местные аппликации и ингаляции наиболее часто вызывают сенсибилизацию. При в\в введении сенсибилизация организма меньше, чем при в\м и в\к введениях.

Патогенез. Как мы уже договорились ЛБ – это одна из клинических форм лекарственной аллергии. Большинство лекарственных препаратов – это простые химические соединения. Они являются неполноценными антигенами (гаптенами), способными реагировать с имеющимися в организме антителами, но сами не могут вызвать их образование. Лекарственные препараты становятся полноценными антителами только после связи с белками тканей организма. При этом образуются комплексные (конъюгированные) антигены, которые и вызывают сенсибилизацию организма. Другие же лекарственные препараты уже без расщепления играют роль гаптенов (левомицитин, эритромицин, диакарб). При повторном введении в организм эти гаптены часто могут соединятся с образовавшимися антителами или сенсибилизированными лейкоцитами уже самостоятельно без предварительного связывания с белками. Эти участки могут оказаться одинаковыми у различных лекарственных препаратов. Они получили название общих или перекреснореагирующих детерминант. Поэтому при сенсибилизации к одному препарату, могут возникнуть аллергические реакции и на все другие лекарства, имеющих ту же детерминанту. Лекарства имеющие общую детерминанту:

пенициллин (природные, полусинтетические – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины), общей детерминант ой для них является бетта-лактамное кольцо. Если у больного положительная аллергическая реакция на природные пенициллины, то ему нельзя назначать бетта-лактамы (цепорин и др)

новокаин, парааминосалициловая кислота, СА, имеют общую детерминанту – анилин (фениламин)

перорально гипогликемические препараты (бутамид, букарбан, хлорпропамид), дизурические тиазидовые (гипотиазид, фуросемид), ингибиторы карбангидразы (диакарб) имеют общую детерминанту – бензол-сульфонамидную группу.

нейролептики (аминозин), противогистаминные (дипразин, пипольфен), метиленовый синий, антидепресанты (фторацизин), коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин), антиаритмические (этмозин) и др имеют общую детерминанту – фенотиазеновую группу

йод натрия или калия, р-р Люголя, йодсодержащие контрастные препараты – йод.

Вот почем у большинства больных наблюдается поливалентная сенсибилизация к нескольким препаратам.

Итак, для развития ЛБ (аллергии) необходимы 3 ступени:

превращение лекарственного препарата в такую форму, которая может реагировать с белками

с белками организма с образование полноценного антигена

иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным в виде образования антител через образование иммуноглобулинов.

Таким образом, под влиянием лекарственного препаратов происходит специфическая иммунологическая перестройка организма. Выделяют следующие стадии аллергических проявлений:

преиммунологическую – образование полных (полноценных) аллергенов (антигенов)

иммунологическую – на территории шоковых органов происходит реакция антиген-антитело. Реакция эта строго специфична и вызывается только введением специфического аллергена

патохимическую – в результате образования комплекса антиген-антитело высвобождается до 20 биологических активных веществ (гистамин, гепарин, серотонин, кинин). Реакция не специфична.

патофизиологическую – проявляется патогенетическим действием БАВ на различных органах и тканях.

Различают аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Реакция немедленного типа связана с наличием в крови циркулирующих антител. Это реакция возникает через 30-60 мин после введения лекарственного препарата и характеризуется острым проявлением: местным лейкоцитозом, эозинофилией. Реакция замедленного типа обусловлена наличием антител в тканях и органах,Ю сопровождается местным лимфоцитозом, возникает через 1-2 суток после приема лекарственного препарата. В основу этой классификации положено время появления реакции после введения лекарственного препарата. Однако она не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии. Поэтому существует классификация аллергических реакций по патогенетическому принципу (Адо 1970, 1978). Все аллергические реакции делятся на истинные (собственно аллергические реакции) и ложные (псевдо аллергические реакции, не иммунологические). Истинные подразделяются на химергические (В-зависимые) и китергические (Т-зависимые), в зависимости от характера иммунологического механизма. Истинные аллергические реакции имеют иммунологическую стадию в своем развитии, ложно- не имеют. Химергические аллергические реакции вызываются реакцией антиген с антителом, образование которых связано с В-лимфоцитами, китергические – соединением аллергена с сенсибилизированными лимфоцитами.

Особенности лекарственной аллергии:

зависимость ее от вида лекарственного препарата или от так называемого индекса сенсибилизации. Например, фениэтилгидантоин вызывает аллергию почти всегда (индекс сенсибилизации 80-90%, у пенициллина -- 0,3-3%)

развитие Лекарственной аллергии зависит от индивидуальных способностей организма, в которой больное значение имеют генетические факторы. Например, дети реже страдают лекарственной аллергией, чем взрослые. Чаще лекарственная аллергия развивается у больных (т.е. на фоне основного заболевания), чем у здоровых. Больные СКВ особенно подвержены лекарственной аллергии. Бронхиальная астма чаще развивается у лиц, имеющих дефицит Ig E, простогландинов и т.д.

для развития лекарственной аллергии большое значение имеет предшествующая сенсибилизация, особенно веществами белковой природы.

преимущественная локализация аллергической реакции независимо от способа введения лекарственного препаратов: СА, золото- повреждают костный мозг, сои тяжелых металлов – токсико-аллергический гепатит.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛБ: по остроте возникновения выделяют 2 формы:

Острые формы

анафилактический шок

бронхиальная астма

острая гемолитическая анемия

отек Квинке

вазомоторный ренит

Затяжные формы

сывороточная болезнь

лекарственные васкулиты

синдром Лайела и др.

По тяжести течения различают 3 степени

легкая (зуд, отек Квинке, крапивница) симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов

средней тяжести (крапивница, экзематозный дерматит, многоформная эритема, лихорадка до 39, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит). Симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения глюкокортикоидов в средний дозах 20-40 мг.

тяжелая форма проявляется анафилактическим шоком, эксфолиативным дерматитом, синдромом Лайела, присоединяются поражения внутренних органов (миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром). Все симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения не только глюкокортикоидов, но и иммуномодуляторов, антигистаминных.

Ранние проявления ЛБ очень разнообразны и мало специфичны, что нередко затрудняет их правильную оценку. Среди них наблюдается общее ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, апатия, обычно необъяснимых течением основного заболевания. может быть головная боль, головокружение, диспептические расстройства и т.д. также чрезвычайно разнообразны клинические синдромы ЛБ, Полосухина образно выражаясь, говорит, что проявления ЛБ многообразные и неожиданные. Из множества описанных синдромов, мы остановимся лишь на тех, которые имеют наибольшее клиническое значение, как часто встречающиеся или тяжело протекающие, опасные для жизни.

Анафилактический шок.

Впервые понятие «анафилаксия» было сформулировано в 1902 году Рише и Портье, как необычная реакция организма собак на повторное введение им экстракта из щупалек акпениб. В 1905 году аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал Сахаров.

Анафилаксия – это состояние, противоположное защите организма от действия токсических продуктов.

Анафилактический шок – это вид лекарственной аллергии немедленного типа, возникшей на повторное введении медикамента в организм больного. Причиной анафилактического шока могут быть все применяемые в настоящее время лекарственные препараты. Наиболее часто анафилактический шок развивается на введение антибиотиков (пенициллин 0,5-16%). Доза пенициллина,вызываемого шок может быть крайне мала. Например описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшегося в нем после того, как шприц, использованный для введения пенициллина одному больному, промыли прокипятили, сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. Описаны случаи анафилактического шока на введение рентген контрастных веществ, релаксантов, анестетиков, витаминов, инсулина, трипсина, гормонов паращитовидной железы. Анафилактический шок характеризуется резким падение сосудистого тонуса, возникшим в непосредственной связи с введением лекарства и приводящим к жизненно опасным циркуля торным и некротическим изменениям в тканях жизненно важных органов – мозга, сердца, почках и т.д.

Лекарственный анафилактический шок возникает через 3-30 мин после введения лекарственного препарата. Клинические признаки разнообразны. В зависимости от тяжести различают 3 степени анафилактического шока. Тяжесть шока обусловлена степенью нарушения кровообращения и функции внешнего дыхания. При легком течении анафилактического шока наблюдается короткий продромальный период 5-10 мин, который характеризуется появлением зуда, уртикальной сыпи, гиперемии кожи, отека Квинке, отека гортани с осиплостью голоса вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на боль в грудной клетке, головокружение, нехватку воздуха, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, болей в животе, поясничной области.

Объективно: бледность кожных покровов, цианоз, пульс нитевидный, бронхоспазм с дистанционными свистящими хрипами, рвота, жидкий стул. АД 60\30 - 50\0 мм рт ст тоны сердца едва прослушиваются, экстрасистолы.

ПРИ АНАФИЛАКСИЧЕСКОМ ШОКЕ средней тяжести отмечаются определенные симптомы предвестники: слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, рвота, изжога, удушье, крапивница, отек Квинке, судороги. Вслед за этим – потеря сознания, холодный липкий пот, кожа бледная, цианоз, зрачки расширены, пульс нитевидный, аритмичный, АД не определяется, тонические и клонические судороги, носовые, маточные и желудочковые кровотечения, за счет активации фибринолиза и выброса гепарина тучными клетками.

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКСИЧЕСКОГО ШОКА характеризуется отсутствием продромального синдрома, внезапной потерей сознания, судорогами и смертью.

По ведущему синдрому в клинической картине различают 5 варианта анафилактического шока:

гемодинамический

асфиксический

церебральный

абдоминальный

тромбоэмболический

Послешоковый период продолжается 3-4 недели. Больные, перенесшие шок, длительное время ощущают слабость, ухудшение памяти, головную боль. Их также могут беспокоить боли в сердце, одышка, тахикардия, вследствие развития миокардита и повреждения миокарда, симптомы поражения почек (повышение АД, никтурия, гематурия, протеинурия), печени – увеличение печени, желтуха, зуд. В послешоковом периоде могут развиваться инфаркт миокарда, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, менингоэнцефалит, полиартрит, арахноидит. Причиной смерти при анафилактическом шоке могут быть:

острая сосудистая недостаточность

асфиксия из-за отека гортани, бронхоспазма

тромбозы сосудов мозга и сердца

кровоизлияния в жизненоважные органы – гол. Мозг

за последние 3-5 лет частота смертельных исходов при анафилактическом шоке составляет 0,4 на 1 млн населения в год (от пенициллина 1 смертельный исход на 7,5млн инъекций, рентгенконтрастые вещества около 9 на 1 млн урологических исследований.

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это довольно частый синдром лекарственной болезни. В настоящее время насчитывается более 30 препаратов, которые могут вызвать сывороточную болезнь. этот синдром сходен с истинной сывороточной болезнью, вызываемой гетеролитический или гомологический сывороток, выделяют легкую, тяжелую и анафилактическую формы сывороточной болезни. Развитию острой реакции предшествует инкубационный период 7-10 суток от момента введения лекарственного препарата. Продромальный период характеризуется гиперемией, гиперестезией кожи, увеличением л\у, высыпаниями в местах введения лекарственных препаратов.

Острый период. Характеризуется повышением температуры до 39-40, полиартралгией, обильной уртикальной и сильно зудящей сыпи. Сыпь может носить эритематозный, папулезный, папуловезикулезный, геммарогический характер, появляется полиартрит, отек Квинке, нередко диагностируется миокардит, полиневрит, диффузный гломерулонефрит, гепатит. Острый период продолжается 5-7 суток, при тяжелом течении до 2-3 недель. Осложнения редки. Клиническая картина при сывороточной болезни при повторном введении лекарственного препарата зависит от срока, прошедшего после первого введения. Если этот период равен 2-4 недели, то сывороточная болезнь развивается немедленно после введения лекарственного препарата и протекает тяжело в виде развития отека, воспаления по типу феномена Артюса в местах инъекций и лихорадки, сыпи, артралгии или анафилактического шока.

КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ характеризуются мономорфной сыпью первичный элемент которой волдырь, представляет собой остро возникающий отек сосочкого слоя дермы. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи. Затем в местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. Если общая продолжительность более 5-6 недель, то говорят о хронической форме крапивницы способной к рецидиву с мучительным зудом, присоединением папулезной сыпи, гнойников и других элементов.

Отек Квинке характеризуется отек дермы и подкожной клетчатки и даже иногда распространяется на мышцы. Отек Квинке – это гигантская крапивница. Локальные поражения наблюдаются в местах с рыхлой клетчаткой, излюбленная локализация – губы, веки, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небе, миндалины). Опасным является отек Квинке в области гортани, который встречается в 25% всех случаев. При возникновении отека гортани – охриплость голоса, «лающий» кашель, затем затруднение дыхания, инспираторно-экспираторная одышка, дыхание шумное стридарозное, цианоз лица, больные мечутся, беспокойные. Если отек распространяется на трахею, бронхи, то развивается бронхоспастический синдром и смерть от асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от 1 часа до суток. После стихания острого периода некоторые время остается осиплость голоса, боль в горле, затрудненное дыхание, в легких выслушивается сухие хрипы. При локализации отека на слизистых ЖКТ – абдоминальный синдром, который начинается с тошноты, рвоты, присоединяются острая боль, сначала локальная, затем по всему животу, сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой. В этот период может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Заканчивается приступ профузным поносом. Абдоминальный отек в 30% сопровождается кожными проявлениями. При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингиальных симптомов и судорог.

Таким образом, клиническая картина и тяжесть процесса определяется локализацией патологического процесса и степенью его интенсивности. Поражение кожи – это наиболее частая форма ЛБ, характеризуется различными поражениями: зуд, эритематозная сыпь, макулопапулезная, кореподобная, экземаподобная сыпь, эксудативная многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела и др. Обычно высыпания появляются на 7-8 сутки после начала приема лекарств. Чаще всего они вызываются СА препаратами, эритромицином, гентамицином, барбитуратами, препаратами золота. Сыпь исчезает через 3-4 дня после отмены препарата.

Из всех кожных проявлений ЛБ хочется остановиться на синдроме Лайела. Синдром Лайела – это токсический эпидермальный некролиз – тяжелое буллезное заболевание с тотальным поражением кожи и слизистой. Заболевание начинается остро в течение нескольких часов или дней после приема лекарств (амидопирин, аспирин, букарбан, а\б, анальгетиков), иногда внезапно как острое лихорадочное инфекционное заболевание. появляются пузыри величиной с грецкий орех, которые лопаются, образуя эрозии, в дальнейшем вливаются, занимают большие участки на коже туловища, конечностях, некротизированный эпителий отторгаясь образует большие участки без защитного покрова эпителия с развитием токсемии и гибели больных от сепсиса.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВАСКУЛИТЫ относятся к системным васкулитам - это группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в процесс внутренних органов и тканей. Связь системных васкулитов с приемом лекарственного препаратов доказана еще Тареевым. Лекарственные васкулиты чаще развиваются у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Известно более 100 лекарственных препаратов, прием которых вызывает системные васкулиты. Лекарственные васкулиты (артерииты, капилляриты, венулиты, флебиты, лимфанаиты) редко представляют самостоятельные заболевания, чаще являются одним из слагаемых другого патологического процесса. Лекарственные васкулиты имеют острое и подострое течение, могут рецидивировать, но обычно не прогрессируют. Процесс носит временный характер и заканчивается полным выздоровлением. Заболевание протекает по типу геморрагического васкулиты (болезнь Шенлейн-Геноха), некротического васкулита, гранулематоза Вегенера, синдрома Машковица, облетерирующего тромбангиита и др.

Наиболее обширная группа (до 90% всех случаев Л. б.); токсическая Л. б. и тератогенная Л. 6. (вызывающая нарушение развития зародыша). Иногда отмечается комбинированное воздействие - токсино-аллергическое. Аллергия от лекарств прогрессивно возрастает вследствие резкого увеличения производства различных видов лекарств (антибиотиков, гормональных и др. синтетических препаратов), а также увеличения числа аллергенов (синтетические вещества, различные пыли, новые виды пищевых веществ и др.). Аллергические состояния к аллергенам, не обладающим свойствами лекарств (например, к пищевым - клубника, яйца и т. п.), создают неспецифическую повышенную чувствительность к лекарствам. Известное значение может иметь и наследственно-конституциональная предрасположенность к аллергии.

Аллергенами могут быть лекарства, продукты их окисления и распада. Лекарства или продукты их обмена обычно соединяются в организме с белками (альбуминами) крови; эти соединения и являются аллергенами, вызывающими Л. б.

Клиническая картина Л. б. может выражаться местным воспалительным процессом на участках кожи, соприкасающихся с лекарством (лекарственный контактный дерматит). Весьма тяжёлое выражение Л. б. - анафилактический шок (см. Анафилаксия). Л. б. может проявляться в форме геморрагия, пурпуры (кровоизлияния на коже и во внутренних органах), острой крапивницы, бронхиальной астмы и др. Профилактика лекарственной аллергии: введение лекарств с большой осторожностью страдающим аллергией, воздержание от введения лекарства, к которому имеется аллергия. Лечение лекарственной аллергии проводится в зависимости от её проявлений.

Токсическое действие лекарств также проявляется в различных формах. В больших дозах (нетерапевтических) токсичны многие лекарства. Отдельные средства (например, некоторые противоопухолевые и др. препараты) обладают тератогенным действием, т. е. вызывают пороки развития зародыша. Известно тератогенное действие зарубежного снотворного средства талидомида (ФРГ), снятого в 60-х гг. 20 в. с производства. «Талидомидная катастрофа» вызвала интенсивное изучение тератогенного действия лекарств с целью предупреждения этих осложнений.

Лит.: Адо А. Д., Общая аллергология, М., 1970; Аллергия к лекарственным веществам. [Сб. ст.], пер. с англ., М., 1962.

А. Д. Адо.

Большая советская энциклопедия. - М.: Советская энциклопедия . 1969-1978 .

Смотреть что такое "Лекарственная болезнь" в других словарях:

ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, термин, обозначающий различные проявления повышенной чувствительности (лекарственные аллергии) или индивидуальной непереносимости (идиосинкразии) лекарственных средств и другие виды побочного действия лекарств … Современная энциклопедия

Термин, не имеющий строго научного содержания, характеризует различные проявления повышенной чувствительности (лекарственной аллергии) или индивидуальной непереносимости (идиосинкразии) лекарственных средств и другие виды побочного действия… … Большой Энциклопедический словарь

Условное название группы болезней, характеризующихся главным образом различными проявлениями повышенной чувствительности (лекарственной аллергии) или индивидуальной непереносимости (идиосинкразии) лекарственных средств. * * * ЛЕКАРСТВЕННАЯ… … Энциклопедический словарь

Усл. название группы болезней, характеризующихся 1л. обр. разл. проявлениями повышенной чувствительности (лекарств. аллергии) или индивидуальной непереносимости (идиосинкразии) лекарств. средств … Естествознание. Энциклопедический словарь

Характерный внешний вид пальцев при болезни Рейно (феномен Р … Википедия

БОЛЕЗНЬ ВЫСОТНАЯ - мед. Под высотной болезнью понимают обусловленное недостатком 02на большой высоте состояние, варьирующее от лёгкого дискомфорта до летального исхода. Обусловлен низким парциальным давлением вдыхаемого кислорода, характеризуется тошнотой, головной … Справочник по болезням

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА - мед. Болезнь Паркинсона идиопатическое медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся замедленностью движений, ригидностью мышц, тремором в покое и нарушением позных рефлексов. В основе заболевания поражение… … Справочник по болезням

БОЛЕЗНЬ КРОНА - мед. Болезнь Крона неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко… … Справочник по болезням

БОЛЕЗНЬ ЛМРБУРГ-ВИРУСНАЯ - мед. Болезнь Марбург внрусная тяжёлая, острая и часто фатальная вирусная геморрагическая лихорадка. Главный фактор патогенеза нарушение функций тромбоцитов с развитием геморрагического шока. Возбудитель. Оболочечный палочковидный ветвящийся вирус … Справочник по болезням

БОЛЕЗНЬ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ КИШЕЧНИКА - мед. Болезнь дивертикулярная кишечника заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная). Частота дивертикулярной болезни толстой кишки… … Справочник по болезням

Книги

Внутренние болезни. Учебник в двух томах. + CD , Валентин Моисеев , Анатолий Мартынов , Николай Мухин , 1866 стр. В учебнике изложены современные данные по этиологии, патогенезу, диагностике, клинической картине, лечению и профилактике заболеваний внутренних органов. Заболевания представлены по… Категория: Учебники для ВУЗов Издатель: ГЭОТАР-Медиа , Производитель: ГЭОТАР-Медиа ,
Внутренние болезни. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов , Лещенко В. И. , Надинская М. Ю. , Охлобыстин Алексей Викторович , Подымова С. Д. , В учебном пособии изложены современные данные об этиологии, клинических проявлениях, диагностике, лечении и профилактике основных заболеваний внутренних органов. Рассмотрены также такие… Категория:

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В XX в. побочное действие лекарственных средств и лекарственная болезнь продолжают оставаться самыми актуальными медицинскими и социальными проблемами.

По данным ВОЗ, побочные действия лекарств в настоящее время занимает 5-е место в мире после сердечно-сосудистых, онкологических, легочных заболеваний и травм.

, , , , , , , , , ,

Причины лекарственной болезни

Причиной ежегодного неуклонного увеличения случаев побочных действий лекарств и лекарственной болезни являются:

нарушение экологии окружающей среды;
наличие в продуктах питания пестицидов, консервантов, антибиотиков и гормональных средств;
длительность курсового лечения лекарственными средствами (ЛС) при многих заболеваниях;
полипрагмазия (на фоне стрессов, урбанизации, химизации промышленности, сельского хозяйства и быта);
самолечение;
безответственность государственной политики в вопросах продажи лекарств (без рецептов);
фармакологический бум (рост производства брендовых лекарств, генериков, БАДов).

О фармацевтическом буме говорят цифры использования на фармацевтическом рынке Украины более 7 тысяч лекарств в 15 тысячах лекарственных форм, производимых 76 странами мира. Эти данные подтверждаются объемами аптечных продаж лекарств отечественного и зарубежного производства в денежном, натуральном выражении и долларовом эквиваленте.

Из всех проявлений побочных действий лекарственных средств, по данным Украинского центра по изучению ПДЛС, 73% составляют аллергические реакции, 21% - побочные проявления, связанные с фармакологическим действием лекарств, и 6% - другие проявления. В дерматовенерологии среди наиболее часто регистрирующихся проявлений побочных действий лекарств отмечаются:

истинные аллергические реакции (лекарственная и сывороточная болезнь) - 1-30%;
токсикоаллергические реакции - 19%;
псевдоаллергические реакции - 50-84%;
фармакофобии - нет данных.

Несмотря на давность существования проблем побочных действий лекарств и лекарственной болезни, в них до сих пор остается много нерешенного и дискуссионного: отсутствие официальной статистики, отсутствие единого взгляда на их терминологию и классификацию, отсутствие соответствия отечественной терминологии истинных аллергических реакций на лекарства терминологиии МКБ-10-го пересмотра, вопросы диагностики побочных действий лекарств и лекарственной болезни, и в частности, целесообразности постановки кожных проб с лекарствами перед оперативным вмешательством и началом антибиотикотерапии, вопросы терапии лекарственной болезни.

В настоящее время данные официальной статистики являются лишь вершиной айсберга, так как практически она не ведется.

Общепризнанная классификация побочных действий лекарств отсутствует. Основные подходы (этиологический и клинико-описательный), которые ранее использовались при составлении классификаций, в данном случае оказались не применимы, так как известно, что один и тот же лекарственный препарат может вызывать различную клиническую картину и наоборот. Поэтому в основу ныне действующих классификаций побочных действий лекарств чаще всего ставят патогенетический принцип. Современным представлениям наиболее соответствует классификация, в которой выделяют:

фармакологическое побочное действие;
токсическое побочное действие;
побочное действие, обусловленное нарушением иммунной системы;
псевдоаллергические реакции на лекарства;
канцерогенное действие;
мутагенное действие;
тератогенное действие;
побочное действие, обусловленное массивным бактериолизом или изменением экологии микробов (реакция Яриша - Герксгеймера, кандидомикоз, дисбактериоз);
лекарственная зависимость (наркомания и токсикомания, толерантность, синдром абстиненции, психогенные реакции и психофобии).

В клинической практике из всех видов побочного действия фармакотерапии наибольшее распространение получили реакции, обусловленные нарушением иммунной системы организма, так называемые истинные аллергические реакции. Однако вопрос об их терминологии до сих пор остается дискутабельным. Если Е. А. Аркин (1901), Е. М. Тареев (1955), Е. Я. Северова (1968), Г. Маждраков, П. Попхристов (1973), Н. М. Грачева (1978) проявления истинных аллергических реакций на медикаменты называли «лекарственной болезнью», расценивая ее в качестве аналога «сывороточной болезни», то другие исследователи - лекарственной аллергией, токсидермией. Между тем, согласно многолетним клиническим наблюдениям и экспериментальным исследованиям, проведенным нашим институтом, есть основания рассматривать истинные аллергические реакции на лекарства не как симптом или синдром, а как самостоятельное мультифакторное заболевание - как вторую болезнь, развивающу-юся на фоне любого патологического процесса и повторного приема среднетерапевтических доз медикаментозных препаратов, обусловленную не столько фармакологическими характеристиками лекарства, сколько особенностями иммунной системы больного и его конституционально-генетической предрасположенностью. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что при развитии лекарственной болезни в патологический процесс вовлекаются все системы организма, несмотря на то что клинически заболевание может протекать с преимущественным поражением одной из них, причем чаще всего кожи. Именно поэтому лекарственная болезнь, наряду с клиницистами всех специальностей, особый интерес представляет прежде всего для дерматологов.

В основе развития лекарственной болезни лежат иммунологические механизмы, которые полностью соответствуют закономерностям любых других аллергических реакций на антиген. Поэтому в течении лекарственной болезни, как и в течении любого аллергического процесса, различают три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую (или стадию клинических проявлений). Особенности лекарственной болезни проявляются только в иммунологической стадии и заключаются в том, что в этой стадии лекарственный препарат из гаптена превращается в полноценный антиген, на который р-лимфоциты начинают вырабатывать в большом количестве антитела и сенсибилизированные лимфоциты. Чем больше попадает в организм антигена, тем выше становится концентрация антител и сенсибилизированных лимфоцитов. В морфологическом и функциональном отношении сенсибилизированные клетки не отличаются от нормальных, а сенсибилизированный человек является практически здоровым до тех пор, пока в его организм не попадет повторно аллерген и не возникнут реакции антиген-антитело, сопровождающиеся массивным выделением медиаторов и патофизиологическими расстройствами.

Развитие аллергического процесса при лекарственной болезни, как правило, протекает по четырем типам аллергических реакций. При этом IgE-зависимая дегрануляция инициируется только специфическими аллергенами, которые уже в организме связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток за счет специального рецептора высокой аффинности к Fc фрагменту IgE. В свою очередь, связывание специфического аллергена с IgE формирует сигнал, передающийся через рецепторы и включающий биохимический механизм активации как мембранных фосфолипидов с продукцией инозитол-три-фосфата и диацил-глицерола, так и фосфокиназы с последующим фосфорилированием различных цитоплазматических белков. Эти процессы изменяют соотношение цАМФ и цГМФ и приводят к увеличению содержания цитозольного кальция, что способствует перемещению гранул базофилов к поверхности клеток. Мембраны гранул и мембрана клеток сливаются, а содержимое гранул выбрасывается во внеклеточное пространство. В процессе дегрануляции базофилов периферической крови и тучных клеток, совпадающем с патохимической стадией аллергической реакции, в большом количестве выделяются медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин), а также различные цитокины. В зависимости от локализации комплексов антиген-антитело (IgE-тучные клетки или базофилы периферической крови) на том или ином шоковом органе возможно развитие разнообразных клинических проявлений лекарственной болезни.

В отличие от лекарственной болезни при псевдоаллергических реакциях отсутствует иммунологическая стадия, а потому патохимическая и патофизиологическая их стадии протекают без участия аллергических IgE-антител с избыточным высвобождением медиаторов, которое происходит неспецифическим путем. В патогенезе этого избыточного неспецифического высвобождения медиаторов при псевдоаллергии принимают участие три группы механизмов: гистаминовый; нарушения активации системы комплемента; нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. При этом в каждом конкретном случае ведущая роль отводится одному из этих механизмов. Несмотря на различия в патогенезе лекарственной болезни и псевдоаллергических реакций, в патохимической стадии как в одном, так и в другом случае происходит высвобождение одних и тех же медиаторов, что обусловливает одинаковые клинические симптомы и чрезвычайно затрудняет их дифференциальную диагностику.

При лекарственной болезни, помимо изменений иммунного гомеостаза, нарушаются: нейроэндокринная регуляция, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. В последние годы в патогенезе лекарственной болезни изучалась роль периферического звена эритрона, что позволило выявить усиление неоднородности популяции циркулирующих эритроцитов с преобладанием их макроформ, изменение барьерных функций мембран эритроцитов, перераспределение градиентов калия - натрия между плазмой и эритроцитами, проявляющееся потерей избыточного калия и усилением входа в клетки ионов натрия и указывающее на нарушение ионотранспортной функции эритроцитов. При этом выявлена зависимость показателей, характеризующих физико-химические свойства эритроцитов, от клинических симптомов лекарственной болезни. Анализ этих исследований свидетельствует, что эритроциты являются чувствительным звеном периферической системы эритрона в механизмах развития лекарственной болезни и потому их морфометрические показатели, а также функциональное состояния их мембран можно включать в алгоритм обследования больных. Эти данные явились основанием для разработки биофизических способов экспресс-диагностики лекарственной болезни, основанных на измерении уровней поглощения ультразвука эритроцитами, а также оценки скорости оседания эритроцитов в присутствии предполагаемых лекарственных аллергенов, которые выгодно отличаются от традиционных иммунологических тестов, так как являются более чувствительными и позволяют проводить диагностику за 20-30 мин.

В патогенезе лекарственной болезни установлена роль синдрома эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует высокий уровень пептидов средних молекул, а также при их хроматографическом анализе появление фракции А с подфракциями Al, A2, A3, отсутствующими у практически здоровых людей. Изменяется структура генов, контролирующих механизмы фармакологической реакции и ответственных за синтез иммуноглобулинов Е и развитие сенсибилизации. При этом благоприятные условия для развития сенсибилизации возникают преимущественно у лиц с особым фенотипом ферментных систем, например при сниженной активности ацетилтрансферазы печени или фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, поэтому сейчас, как никогда, чрезвычайно актуально изучение в патогенезе лекарственной болезни фенотипа - внешних проявлений генотипа, т. е. совокупности признаков у лиц, которые имеют склонность к развитию аллергических реакций на лекарства.

Многообразие иммунологических типов при лекарственной болезни выражается полиморфизмом клинических проявлений - генерализованными (муль-тисистемными) поражениями (анафилактический шок и анафилактоидные состояния, сывороточная болезнь и сывороточноподобные заболевания, лимфаденопатии, лекарственная лихорадка)

с преимущественным поражением кожи:
часто встречающиеся (по типу крапивницы и отека Квинке; розового лишая Жибера, экземы, различных экзантем),
менее часто встречающиеся (по типу многоформной экссудативной эритемы; пузырных высыпаний, напоминающих дерматит Дюринга; васкулита; дерматомиозита), редко встречающиеся (синдром Лайелла; синдром Стивенса - Джонсона);
с преимущественным поражением отдельных органов (легких, сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта);
с преимущественным поражением кроветворных органов (тромбоцитопения, эозинофилия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз);
с преимущественным поражением нервной системы (энцефаломиелит, периферический неврит).

Однако единый взгляд на клиническую классификацию лекарственной болезни до сих пор отсутствует.

Отсутствие в МКБ-10 термина, объединяющего проявления истинных аллергических реакций на лекарства, свидетельствует, во-первых, о несоответствии международной и нашей терминологии, а во-вторых, фактически не позволяет проводить статистику и вынуждает изучать распространенность побочных эффектов фармакотерапии в основном по обращаемости.

, , , , , , , , , ,

Диагностика лекарственной болезни

При характерном аллергологическом анамнезе и типичных клинических проявлениях постановка диагноза лекарственная болезнь не вызывает затруднений. Диагноз подтверждается быстро и легко, когда имеется временная связь между приемом лекарств и развитием аллергического процесса, цикличностью течения процесса и довольно быстрой его ремиссией после отмены плохо переносимого лекарства. Между тем нередки трудности дифференциальной диагностики лекарственной болезни и основного заболевания, за осложнение которого она часто принимается, поскольку кожные симптомы лекарственной болезни имеют большое сходство с клиникой многих истинных дерматозов, некоторых инфекционных заболеваний, а также с токсическими и псевдоаллергическими реакциями.

С учетом вышесказанного применяется поэтапная диагностика лекарственной болезни:

оценка данных аллергологического анамнеза и клинических критериев лекарственной болезни;
оценка результатов клинико-лабораторного обследования;
оценка специфического иммунологического обследования с целью выявления этиологического фактора аллергического процесса;
дифференциальная диагностика между истинно- и псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты;
дифференциальная диагностика лекарственной болезни и токсических реакций;
дифференциальная диагностика лекарственной болезни и некоторых инфекционнных заболеваний (корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, вторичный ранний свежий и рецидивный сифилис);
дифференциальная диагностика лекарственной болезни и истинных дерматозов;
дифференциальная диагностика лекарственной болезни и психогенных реакций (психофобий).

Диагностика истинно- и псевдоаллергических реакций строится преимущественно на субъективных критериях их различий (при псевдоаллергии по данным аллергологического анамнеза отсутствует период сенсибилизации; продолжительность псевдоаллергических реакций кратковременна; отсутствуют повторные реакции при применении сходных в химическом отношении препаратов). Из объективных дифференциально-диагностических критериев можно полагаться лишь на результаты пробирочных специфических иммунологических тестов, которые при псевдоаллергических реакциях на лекарственные препараты бывают, как правило, отрицательными.

О токсическом побочном действии лекарств свидетельствуют:

передозировка лекарств; кумуляция лекарств в связи с нарушением элиминации, обусловленной недостаточностью печени и почек; констатация ферментопатий, при которых отмечается замедление метаболизма терапевтических доз лекарств.
О психофобии свидетельствует положительная внутрикожная проба с физиологическим раствором.
Больше всего дискуссий возникает при постановке этиологического диагноза лекарственная болезнь.
Как правило, этиологическая диагностика лекарственной болезни проводится с помощью:
провокационных проб (подъязычная проба, назальный тест, кожные пробы);
специфических иммунологических и биофизических тестов.

Из провокационных проб сравнительно редко ставят подъязычную, назальную и конъюнктивальную пробы, на которые, впрочем, случаи развития аллергических осложнений не описаны. Традиционно более широко применяют поэтапную постановку капельной, аппликационной, скарификационной и внутрикожной проб, диагностическая ценность которых на протяжении нескольких десятилетий продолжает оставаться дискутабельной. Наряду с противниками применения кожных проб в целях прогноза и диагностики лекарственной болезни, даже те, которые ориентируются на их постановку, признают их нецелесообразность, связанную с опасностью для жизни больного и малой информативностью из-за развития ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Между тем, в последние годы вышел проект нового приказа об улучшении диагностики лекарственной болезни, в котором акцент диагностики продолжает делаться на кожные пробы.

Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций кожных проб являются: повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению; неспецифическое раздражающее действие аллергенов вследствие неправильного их приготовления (аллерген должен быть изотоническим и иметь нейтральную реакцию); трудность дозируемости вводимого аллергена; чувствительность к консервантам (фенол, глицерин, мертиолят); метааллергические реакции (положительные реакции в определенный сезон года с аллергенами, на которые больные в другое время года не реагируют); наличие общих аллергенных группировок между некоторыми аллергенами; использование для разведения лекарственных препаратов нестандартизируемых растворов.

Из причин ложноотрицательных реакций известны следующие: отсутствие необходимого лекарственного аллергена; потеря лекарственным препаратом аллергенных свойств вследствие его длительного и неправильного хранения или в процессе разведения, поскольку до сих пор нет стандартизированных лекарственных аллергенов; отсутствие или снижение чувствительности кожи больного, вызванное:

отсутствием кожно-сенсибилизирующих антител;
ранним этапом развития повышенной чувствительности;
истощением запаса антител в период или после обострения заболевания;
снижением реактивности кожи, связанным с нарушением кровоснабжения, отеком, дегидратацией, влиянием ультрафиолетовой радиации, преклонным возрастом;
приемом больным непосредственно перед тестированием антигистаминных препаратов.

Немаловажным фактором, ограничивающим применение кожных проб с лекарственными препаратами является их относительная диагностическая ценность, поскольку регистрация их положительных результатов в определенной мере свидетельствует о наличии аллергии, а отрицательных - ни в коей мере не указывает на отсутствие у больного аллергического состояния. Этот факт можно объяснить тем, что, во-первых, большинство лекарственных препаратов являются гаптенами - неполноценными аллергенами, которые становятся полноценными только тогда, когда связываются с альбуминами сыворотки крови. Именно поэтому не всегда удается воссоздать на коже реакцию, адекватную той, что происходит в организме больного. Во-вторых, практически все лекарственные препараты в организме претерпевают ряд метаболических превращений, при этом сенсибилизация развивается, как правило, не на сам лекарственный препарат, а на его метаболиты, что также может констатироваться отрицательной реакцией на тестируемый препарат.

Для постановки кожных проб, помимо их малой информативности и относительной диагностической ценности, имеется много и других противопоказаний, из которых основными являются: острый период любого аллергического заболевания; указание в анамнезе на анафилактический шок, синдромы Лайелла, Стивенса - Джонсона; острые интеркуррентные инфекционные заболевания; обострение сопутствующих хронических заболеваний; декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек; заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные заболевания; судорожный синдром, нервные и психические болезни; туберкулез и вираж туберкулиновых проб; тиреотоксикоз; тяжелая форма сахарного диабета; беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дн менструального цикла; возраст до трех лет; период лечения антигистаминными препаратами, мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками.

Одним из важных моментов, ограничивающих применение кожных проб, является невозможность с их помощью предсказать развитие побочных эффектов, не опосредованных иммуноглобулином Е. Затрудняет постановку кожных тестов непригодность для них нерастворимых препаратов, а также длительность их выполнения при поэтапной постановке, особенно если учесть, что пробу в любой модификации можно ставить только с одним лекарственным препаратом в день, а ее диагностическая ценность ограничена коротким промежутком времени. Очевидно, принимая во внимание все недостатки кожных проб с лекарственными препаратами, они не были включены в стандарты диагностики, т. е. в перечень обязательных методов обследования больных с острыми токсико-аллергическими реакциями на медикаменты, рекомендуемых Институтом иммунологии Минздрава РФ и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Между тем в многочисленных публикациях не только прошлых, но и последних лет, в том числе и в законодательных документах Украины, кожные пробы продолжают рекомендоваться как с целью постановки этиологического диагноза лекарственная болезнь, так и с целью ее прогнозирования перед началом лечения, особенно перед проведением инъекционной антибиотикотерапии. Так, согласно приказу МЗ и АМН Украины от 02.04.2002 г. № 127 «Об организационных мероприятиях по внедрению современных технологий диагностики и лечения аллергических заболеваний» и прилагаемому к нему приложению № 2 в форме Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии во всех лечебно-профилактических учреждениях при назначении больным лечения с использованием инъекционных антибиотиков и анестезирующих средств регламентируется обязательная постановка кожных тестов для предупреждения осложнений фармакотерапии. По инструкции антибиотик разводят сертифицированным раствором так, чтобы в 1 мл содержалось 1000 ЕД соответствующего антибиотика. Кожную пробу ставят в области предплечья, предварительно протерев кожу 70 % раствором этилового спирта и отступив на 10 см от локтевого сгиба, с интервалом в 2 см между пробами, причем одновременно не более чем с 3-4 лекарственными препаратами, а также параллельно с положительным (0,01% раствор гистамина) и отрицательным (жидкость для разведения) контролями. Рекомендуют ставить преимущественно прик-тест, который, в отличие от скарификационной пробы, является более унифицированным, специфичным, эстетичным, экономичным, менее опасным и травматичным. С целью еще большего повышения информативности кожного тестирования показано выполнение ротационного прик-теста, сущность которого состоит в том, что после укола кожи специальный ланцет фиксируют до 3 с, а потом делают его свободный поворт на 180 градусов в одну сторону и на 180 градусов - в другую. Учет реакции осуществляют через 20 мин (при отрицательной реакции - гиперемии нет, при сомнительной реакции - гиперемия 1-2 мм, при положительной реакции - 3-7 мм, при выражение положительной реакции - 8-12 мм, при гиперергичной реакции - 13 мм и больше).

В Инструкции о порядке проведения диагностики лекарственной аллергии, помимо дискуссионности самого вопроса о правомочности применения с этой целью кожных проб с лекарственными препаратами, имеется много других спорных моментов, касающихся технологии их постановки. Так, согласно инструкции кожный провокационный тест можно ставить в случае развития аллергической реакции по реагиновому типу, в то время как при развитии реакции по цитотоксическому и иммунокомплексному типам показаны лабораторные тесты, а при развитии реакции по гиперчувствительности замедленного типа - лабораторные тесты и аппликационные пробы. Однако, как показывают клинические наблюдения, перед началом инъекционной антибиотикотерапии заранее спрогнозировать тип аллергической реакции у больного с неотягощенным аллергологическим анамнезом, если вдруг эта реакция разовьется, просто невозможно.

Не менее противоречиво указание о возможности проведения кожного тестирования одновременно с 3-4 лекарственными препаратами, поскольку на этот счет имеются противоположные мнения, согласно которым в один день можно ставить кожную пробу только с одним лекарством.

Вызывает сомнение возможность реализации постулата инструкции о том, что кожное тестирование с лекарствами должно проводиться под контролем врача-аллерголога или врачей, прошедших специальную аллергологическую подготовку, включающую мероприятия по оказанию реанимационной помощи больным с анафилаксией. Таких специалистов в Украине ограниченное количество, представленное лишь врачами городских и областных аллергологических кабинетов и стационаров, а следовательно, кожные пробы с лекарственными препаратами во всех лечебно-профилактических учреждениях, согласно нормативным документам, будут ставить, как это было и раньше, неподготовленные медицинские работники. Фактически нормативный документ по организации аллерго-логической службы в Украине для своей реализации не имеет экономической базы, поскольку, с учетом экономической ситуации в стране, подготовить специалистов, компетентных в вопросах аллергологии, для всех учреждений медицинского профиля в настоящее время также нереально, как и обеспечить эти учреждения инструментарием и стандартизированными лекарственными наборами для скрининг-диагностики.

Принимая во внимание все недостатки и противопоказания кожных проб, а также ежегодный рост аллергических и псевдоаллергических реакций на лекарственные препараты, спорна целесообразность их постановки с антибиотиками перед началом проведения инъекционной антибиотикотерапии как у больных распространенными дерматозами с осложненным течением пиодермии, так и у больных с инфекциями, передающимися половым путем, в острый или подострый период их заболевания. Между тем, несмотря на все противопоказания и опасность кожных проб, а также их малую информативность, законодательные документы, касающиеся и дерматовенерологической службы, продолжают настаивать на целесообразности их постановки перед началом антибиотикотерапии, о чем свидетельствует и опубликованный МЗ и НАМН Украины проект нового приказа об улучшении диагностики лекарственной болезни, в котором акцент по-прежнему направлен на кожные пробы.

С нашей точки зрения, поскольку постановка кожных проб с лекарствами имеет много противопоказаний и ограничений, а также опасна для жизни больных и нередко чревата возможностью получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, то при проведении этиологической диагностики целесообразнее пользоваться специфическими иммунологическими тестами. Отношение к ним, как и к кожным пробам, не менее противоречиво из-за их недостатков: длительности проведения; отсутствия стандартизированных диагностических лекарственных аллергенов; трудностей в приобретении необходимой материальной базы (виварий, радиоиммунная лаборатория, люминесцентный микроскоп, иммуноферментный анализатор, тест-системы и т. д.). К тому же следует учесть, что до сих пор отсутствуют стандартизированные диагностические лекарственные аллергены, вследствие чего приходится работать с аллергенами, характеризующимися различными физико-химическими параметрами, для которых не всегда возможно подобрать оптимальные концентрации, а также их растворители. Поэтому в последние годы стали разрабатываться биофизические методы экспресс-диагностики лекарственной болезни, позволяющие проводить этиологическую диагностику в течение 20-30 мин, в то время как почти все специфические иммунологические тесты требуют длительного времени для своего выполнения.

Из таких биофизических способов этиологической экспресс-диагностики лекарственной болезни, разработанных в ДУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», следует отметить следующие, основанные на оценке:

максимума интенсивности сверхслабого свечения сыворотки крови, предварительно инкубированной с предполагаемым лекарственным аллергеном и индуцированной перекисью водорода;
скорости наступления гемолиза эритроцитов в присутствии предполагаемых лекарственных аллергенов;
скорости оседания эритроцитов в присутствии предполагаемых лекарственных аллергенов;
уровня поглощения ультразвука в эритроцитах, предварительно инкубированных с предполагаемым лекарственным аллергеном.

Наряду с этим в институте разработаны диагностические устройства для этиологической экспресс-диагностики путем оценки: скорости оседания эритроцитов (совместно с Национальным техническим университетом радиоэлектроники); уровня поглощения ультразвука эритроцитами, предварительно инкубированными с предполагаемым лекарственным аллергеном (совместно с Харьковским приборостроительным заводом им. Т. Г. Шевченко).

Большую помощь в ранней диагностике лекарственной болезни оказывают автоматизированные информационные системы (АИС), разработанные совместно с Харьковским национальным политехническим университетом и Харьковским институтом радиоэлектроники, которые позволяют: выделять группы риска; определять количественно степень риска заболеваемости аллергодерматозами для каждого обследуемого отдельно; давать оценку психоэмоционального состояния рабочих и служащих предприятий; проводить автоматизированный профотбор поступающих на работу; вести учет производственно обусловленных и профессиональных аллергических заболеваний; проводить анализ эффективности профилактических мероприятий; давать рекомендации по выбору индивидуального профилактического комплекса в зависимости от состояния иммунного гомеостаза и адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

, , , , , , , ,

Лечение лекарственной болезни

Лечение лекарственной болезни трудна из-за нередкой полисенсибилизации даже на кортикостероидные и антигистаминные средства. Она строится исходя из данных о патогенетических механизмах и с учетом состояния индивидуума. Лечение лекарственной болезни проводят в два этапа. На первом этапе лечения осуществляют мероприятия, направленные на выведение больного из острого состояния, при котором наиболее эффективный способ - удаление из организма и окружающей среды лекарства, к которому сенсибилизирован больной, а также исключение дальнейшего его приема, что не всегда бывает реально осуществить. Главными лекарственными препаратами при острых проявлениях лекарственной болезни в современных условиях по-прежнему продолжают оставаться кортикостероидные средства. Важное место в терапии занимают антигистаминные препараты и мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитно-белкового баланса путем введения дезинтоксикационных растворов (изотонический раствор, реополиглюкин, гемодез) и диуретических средств (лазикс, фуросемид и т. д.). Между тем отсутствие современных инъекционных гипосенсибилизирующих препаратов создает трудности при проведении интенсивной терапии больным с анафилактическим шоком.

Важное место в лечении лекарственной болезни с острыми клиническими проявлениями занимают средства наружной терапии. Помимо примочек, широко используются кортикостероидные мази и кремы, эффективность которых зависит не только от действующего кортикостериоида, но и от его основы. Особого внимания заслуживают кремы адвантан, элоком, целестодерм В, а при инфекции - целестодерм с гарамицином, дипрогент.

Второй этап лечения начинают в стадии ремиссии, в течение которой проводят весь комплекс мероприятий, направленный на изменение реактивности больного и предупреждение у него в дальнейшем наступления рецидивов. При полисенсибилизации к медикаментам, которая часто сочетается с пищевой, бактериальной, пыльцевой, солнечной и холодовой аллергией, показана неспецифическая терапия, в качестве которой используют традиционные десенсибилизирующие средства (кортикостероидные и антигистаминные препараты, препараты кальция, натрия и др.). Из антигистаминных средств преимущество отдается препаратам второго (кларитин, семпрекс, гисталонг) или третьего (телфаст, гистафен, ксизал) поколения, которые имеют высокое сродство и прочность связывания с HI-рецепторами, что, наряду с отсутствием седативного эффекта, позволяет применять препараты однократно в течение суток, длительное время без замены на другой альтернативный антигистаминный препарат. Для больных рецидивирующей лекарственной болезни в анамнезе препаратом выбора в настоящее время стали антигистаминные препараты третьего поколения телфаст, гистафен, ксизал, которые лишены побочных эффектов препаратов второго поколения - воздействия на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

С успехом применяют энтеросорбцию (активированный уголь, сорбогель, полифепан, энтеродез и т. д.).

Исходя из данных о нейро-гуморальной регуляции процессов иммуногенеза применяют препараты адреноблокирующего действия - отечественные адреноблокаторы - пирроксан и бутироксан, действующие избирательно на адренергические нейроны, сосредоточенные в гипоталамусе.

Учитывая в механизмах развития лекарственной болезни роль вегетативной нервной системы эффективно назначение кватерона (суточная доза 0,04-0,06 г), действующего нормализующе при дисфункции вегетативной нервной системы за счет блокады Н-холинореактивных рецепторов вегетативных узлов. Эффективны препараты антиоксидантного ряда (витамины А, Е, С и др.), иглорефлексотерапия и ее разновидность - цигун-терапия. Показано более широкое использование и других немедикаментозных и физиотерапевтических методов лечения, таких как электросон, микроволновая терапия на область надпочечников, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез, психотерапия, гипноз, климатотерапия, гипотермия и т. д.

Из разработанных в институте новых способов лечения лекарственной болезни следует отметить:

комплексно-последовательный способ, заключающийся в последовательном воздействии комплекса медикаментов на различные уровни интеграции организма, начиная с высших отделов центральной нервной системы и заканчивая органами иммуногенеза;
способ терапии больных аллергическими дерматозами с отягощенным аллергологическим анамнезом, который включает назначение ультразвука на участок проекции надпочечных желез, который отличается тем, что дополнительно ежедневно назначают на вилочкову железу переменное магнитное поле интенсивностью 1-2 Вт/см2 в течение 10 мин, в постоянном режиме, при этом ультразвук назначают через день, используя излучатель диаметром 4 см, лабильную методику, импульсный режим, интенсивность 0,4 Вт/см2, длительность процедуры по 5 мин с каждой стороны до наступления клинической ремиссии;
способ терапии больных аллергией к медикаментам, включающий назначение комплекса фармакологических средств и физиотерапевтических влияний, который отличается тем, что при истинной аллергии нормализуют иммунологический конфликт назначением магнитотерапии по трансцеребральной методике и ультразвука на участок проекции тимуса, которые чередуют через день с микроволновой терапией на участок шейных симпатичных узлов и ультразвуком на участок проекции селезенки, а при псевдоаллергии коррегируют кортико-гипоталамо-гипофизарные взаимоотношения и функцию печени назначением магнитотерапии на воротниковую зону и ультразвука на участок проекции печени, уровень гистамина - антигистаминными средствами, уровень ненасыщенных жирных кислот - антагонистами кальция, а активность комплемента - ингибиторами протеолиза, повторяя схемы лечения до наступления клинической ремиссии;
способ терапии больных аллергическими дерматозами с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий назначение ультразвука на область проекции надпочечных желез, который отличается тем, что дополнительно прово-дится надкубитальное облучение лазером в течение 15 мин при мощности лазера от 5 до 15 Вт, чередуя эти процедуры через день, а также ежедневно назначается на вилочкову железу переменное магнитное поле интенсивностью 1-2 Вт по 10 мин в постоянном режиме до наступления клинической ремиссии;
способ терапии дерматозов с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий фармакологические средства, который отличается тем, что дополнительно назначают через день электросонфорез с пирроксаном (при сопутствующей гипертонической болезни) или бутироксаном (при сопутствующей гипотонии и нормальном давлении), а в незанятые дни - микроволновую терапию на проекцию надпочечных желез;
способ терапии дерматозов с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий фармакологические средства, который отличается тем, что дополнительно назначают высокочастотную электротерапию на проекцию надпочечных желез, какую чередуют с электросном, при этом в дни проведения електросна дополнительно назначают ультрафонофорез токоферола ацетата на проекцию печени;
способ терапии дерматозов с отягощенным аллергологическим анамнезом, включающий фармакологические средства, который отличается тем, что дополнительно назначают локальную гипотермию, чередующююся с низкотемпературными воздействиями на 3-4 БАТ общего и сегментарно-рефлекторного действия, при этом температуру воздействия в течение курса терапии снижают от + 20 до - 5 градусов Цельсия, а период воздействия увеличивают с 1 до 10 мин.

Что касается применения новых технологий в лечении лекарственной болезни с полисенсибилизацией в стадии ее ремиссии, то в качестве средства выбора можно рассматривать аппликатор резонансной коррекции информационно-обменных нагрузок «АИРЭС», если организм считать органом, воспринимающим и передающим непрерывный поток информации, а лекарственная болезнь - результатом информационного сбоя.

Рассматривая лекарственную болезнь как срыв защитно-приспособительных механизмов и нарушение адаптации (дезадаптация), что сопровождается структурными и функциональными изменениями на всех уровнях, и прежде всего нарушениями нейроэндокринной и иммунной систем, являющихся патогенетической основой развития болезни, в последние годы повысился интерес к проблеме иммунотерапии, т. е. назначению больным комплекса препратов, активно воздействующих на иммунную реактивность организма в зависимости от выявленных нарушений в том или ином звене иммунитета.

Если рассматривать лекарственную болезнь как хронический рецидивирующий процесс и связанный с этим стресс, вызванный нарушением адаптации, то он влечет за собой возникновение физических и психологических сдвигов с развитием признаков, характерных для синдрома хронической усталости с астенической симптоматикой, снижающих качество жизни больных и требующих реабилитационных мероприятий, при проведении которых преимущество целесообразно отдавать немедикаментозным методам или их комбинации с гипосенсибилизирующими средствами.

Резюмируя все изложенное, следует отметить, что, наряду с успехами по проблеме лекарственной болезни, существует еще много нерешенных вопросов. Так, остается открытым вопрос работы с международной медицинской статистической классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Отсутствуют данные официальной статистики о распространенности лекарственной болезни, что делает невозможным анализ ее динамики по регионам, затрудняет проведение профилактических, противорецидивных, а также реабилитационных мероприятий среди больных и групп риска. Сложности дифференциальной диагностики лекарственной болезни и истинных дерматозов (крапивница, васкулит, экзема и т. д.), некоторых инфекционных заболеваний (скарлатина, корь, краснуха, чесотка, рецидивный сифилис и т. д.), психогенных и псевдоаллергических реакций на медикаменты создают ситуацию, при которой практическому врачу трудно поставить правильный диагноз, в связи с чем больные лекарственной болезнью часто регистрируются под другими диагнозами. Положение усугубляется тем, что даже в том случае, если на основании данных аллергологического анамнеза и клиники возникает подозрение о развитии у больного лекарственной болезни, то большинство из врачей не может подтвердить свой клинический диагноз результатами специфических иммунологических тестов из-за того, что во многих лечебных учреждениях этиологической диагностикой просто не занимаются.

Из дискуссионных вопросов можно указать на отсутствие единого взгляда на терминологию и классификацию лекарственной болезни, а также на целесообразность или ее отсутствие постановки кожных проб с лекарствами перед оперативным вмешательством и началом антибиотикотерапии. Не меньшей дискуссии подвергаются вопросы консенсуса дерматологов и аллергологов по ведению больных лекарственной болезнью и другими аллергодерматозами. Известно, что функциональной обязанностью аллергологов является выявление этиологического фактора аллергозов и их лечение главным образом специфическими аллергенами. Однако многолетние наблюдения показывают, что специфическое лечение лекарственной болезни и аллергодерматозов в настоящее время практически не применяется. Специфическая диагностика по выявлению лекарства, виновного в развитии аллергического состояния, носит важный, но все-таки вспомогательный характер. Ведущей в постановке диагноза лекарственная болезнь, наряду с данными аллергологического анамнеза, является клиника. Поэтому для больных лекарственной болезнью с преимущественно кожными ее проявлениями, которые регистрируются наиболее часто, ведущим специалистом является дерматолог, так как только он в состоянии провести дифференциальную диагностику клинических проявлений, напоминающих любой истинный дерматоз. Аллерголог же, даже квалифицированный, но не имеющий знаний по дерматологии, может неверно интерпретировать клинические проявления и принять за лекарственную болезнь кожное или инфекционное заболевание.

Проф. Э. Н. Солошенко. Лекарственная болезнь в проблеме побочного действия лекарственных средств: современное состояние // Международный медицинский журнал - №3 - 2012

Лекция
Викторова И.А., зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии, д.м.н., профессор

Лекарственная болезнь

- нозологическая форма, имеющая четкую этиологию , патогенез и полиморфную клиническую картину, проявляется после применения лекарств в терапевтических дозах.
Синоним термина – побочное действие лекарств.
Термин предложен в 1901 году отечественным ученым Е.А. Аркиным

Патогенез

I. Индивидуальные реакции организма на лекарство
Фармакологическая идиосинкразия
Функциональная недостаточность органов, выводящих препарат (печень, почки)
Преморбидная аллергическая реакция вследствие предшествующей сенсибилизации по механизму ГЗТ и ГНТ – 79% случаев

Патогенез лекарственной болезни

Гиперчувствительность немедленного типа
Анафилаксия (антитела к JgE) – шок, отек Квинке.
Анафилактическая реакция (антитела с цитото-ксическими свойствами) – гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения
Возникновение комплексов антиген-антитело с фиксацией комплимента – лекарственные васкулиты
Гиперчувствительность замедленного типа
Взаимодействие антигена с лимфоцитами без комплимента и ЦИК – лекарственные дерматиты

Патогенез

II. Побочные эффекты фармакологического действия лекарств
Аллергический контактный дерматит при местной терапии в виде мазей, капель, аэрозоля, ионофореза;
Мутагенное действие – врожденные уродства;
Заместительно-комплиментарное действие: абстиненция при лечении наркотиками, синдром отмены при лечении кортикостероидами, антикоагулянтами;
Нарушение естественной микрофлоры организма при лечении антибиотиками и сульфаниламидами.

Томас Квастхофф

Элисон Лэппер

талидомид

Патогенез

III. Кортиковисцеральные реакции – психогенная рвота, сердцебиение, головокружение, патомимия (артифициальное воспроизведение сыпей, язв, кровоподтеков).

Медицинская статистика

Каждую 10-ю койку терапевтических отделений занимают пациенты, «постра-давшие» от попытки врачей исцелить их.
Лекарственная болезнь развивается у 16% ранее здоровых лиц и 18–30% больных, получавших лечение химиопрепаратами.
Экономические потери от отрицательного действия лекарств равнозначны и даже превышают таковые от инфекционных заболеваний.

Повседневная химизация бытовой и производственной сферы.
Увеличение количества синтетических лекарственных препаратов.
Недостаточные знания медработников о побочных свойствах лекарств и назначение их при отсутствии показаний. Не менее 95% лекарств, особенно антибиотиков, применяются без достаточных оснований.
Самолечение.
Распространенность поддерживающей терапии.
Полипрагмазия (политерапия) при нетяжелых, легкообратимых заболеваниях. 20% осложнений фармакотерапии обусловлены взаимодействием препаратов.

При одновременном применении 16 лекарственных препаратов частота лекарственной болезни возрастает до 60%.
Полипрагмазия широко распространена ; избыточные лечебные мероприятия нередко ошибочно считаются не недостатками деятельности врача, а его достижениями.

Этиология лекарственной болезни

Любые лекарственные препараты вызывают развитие лекарственной болезни.
На практике наиболее часто ЛБ вызывают цельновирионные вакцины, сыворотки, новокаин, антибиотики, анальгетики.
По данным А.С. Лопатина, 1992
противоопухолевые антибиотики – 62%, противотуберкулезные препараты – 28%, антибиотики – 16%, нейролептики – 10 %.

Клиника лекарственной болезни

Реакция быстрого типа
Анафилактический шок, крапивница, отёк Квинке, бронхоспастический синдром
Реакция подострого типа
Лекарственная лихорадка, агранулоцитоз, эритродермия, папулёзная экзантема
Реакция замедленного типа
Сывороточная болезнь, васкулиты, панцитопения, артриты, лимфадениты, поражение внутренних органов

Анафилактический шок

Смертельные исходы – 0,4 на 1 млн. населения в год.
Наиболее часто вызывают пенициллин, рентгеноконтрастные вещества при парентеральном применении препаратов, но возможно развитие от перорального приема. Анафилактические реакции описаны при использовании инсулина, гормонов гипофиза, трипсина, АКТГ, гепарина, коклюшной, тифозной и противогриппозной вакцин, дифтерийного анатоксина.

Анафилактический шок

Возникает через 3-30 мин. после введения лекарства в сенсибилизированный организм. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников) возникает при впервые сделанных инъекциях, ингаляциях, попадании на кожу препарата.

Клинические варианты:

Астматический (бронхоспастический)
Гемодинамический (коллаптоидный)
Абдоминальный
Инфарктоподобный
Церебральный (инсультоподобный с психомоторными нарушениями)
Отёчно-уртикарный

Анафилактический шок

Легкий АШ: короткий продромальный период (5-10 мин.): зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, чувство жжения, отек Квинке, в том числе, в гортани. Больные успевают пожаловаться на свои ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, страх смерти, нехватку воздуха, схваткообразные боли в животе.
При осмотре: бледность, цианоз, в легких –бронхоспазм, отсутствие сознания, АД 60/30 мм рт.ст., пульс нитевидный 120-150 в минуту, тоны сердца глухие.

Анафилактический шок

Среднетяжелый АШ: АД не определяется, непроизвольное мочеиспускание , дефекация, тонические и клонические судороги, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Анафилактический шок

Тяжелый АШ. Молниеносное развитие клинической картины: внезапная потеря сознания, резкий цианоз, пена у рта, расширение зрачков, судороги, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, при отсутствии немедленных реанимационных мероприятий наступает смерть.

возникает у 65% больных лекарственной болезнью
Особенности:
полиморфизм, возникновение через 5 минут (реакция острого типа), на 6–12 и даже 40 день после приема лекарств (при первичном приеме), часто сопровождается зудом.

Отек Квинке и крапивница свидетельство выраженной степени сенсибилизации к препарату. Они могут привести к асфиксии, вызвать клинику синдрома Меньера, острого живота и т.д.
Ангионевротический отёк губ. Крапивница на пенициллин

Феномен Артюса-Сахарова – уплотнение, покраснение в месте повторного в/м, п/к введения препарата (напоминает постинъекционный абсцесс), что толкает на ненужное оперативное вмешательство.

Хроническая дискоидная красная волчанка. Поражение кожи ввиде «бабочки», поражение губы.

Местная локальная эритема – сигнал сенсибилизации к сульфаниламидам; скарлатино-, кореподобная сыпь – на прием витаминов группы В, хинина; «бабочка» на лице – на аспирин, новокаин, новокаинамид.

Лекарственное поражение слизистой полости рта

Аллергический контактный дерматит , особенно в практике физиотерапевтов, поражение слизистых глаз аллергического характера – в практике окулиста.

Поражение кожи – пузырчатка.

Поражение слизистой оболочки при лекарственной красной волчанке: гиперемия и атрофия

Вульгарная пузырчатка: на губах и слизистой полости рта

Синдром Лайелла – токсический эпидермальный некролиз, «синдром обожженной кожи»

Встречается чаще у женщин 40-60 лет после применения сульфаниламидов, антибиотиков, НПВС, сочетанном применении антибиотиков с анальгином, интравагинальных противозачаточных средств, нередко на фоне сахарного диабета, сепсиса, злокачественной лимфомы.
Генерализованная зудящая эритема с острым развитием пузырей в эпидермисе с последующим слущиванием как при ожогах II-III степени. Одновременно поражаются слизистые оболочки, внутренние органы, развивается вторичный сепсис.
Смертельный исход при поражении 80% поверхности кожи.

Многоморфная экссудативная эритема Стивенсона-Джонсона – эрозивно-геморрагические поражения кожи и слизистых в виде кератита, конъюнктивита, уретрита, вагинита. Летальность 25%.

Многоморфная экссудативная эритема Стивенсона-Джонсона

Гнездная алопеция

Вызвать выпадение волос могут более 300 различных лекарственных веществ, на основе которых производится несколько тысяч препаратов.
Алопеция является частым побочным действием химиотерапии.

«Сывороточная» болезнь

высыпания в месте введения, лихорадка, лимфаденопатия, артрит, миокардит, нефрит.

У 87% больных лекарственной болезнью.
Анемии
Гемолитические в связи с прямым повреждающим действием на эритроциты (закись азота) или образованием антител (пенициллин, салазопиридазин, допегит).
Апластические (при наличии определенной генетической предрасположенности) – левомицетин, бутадион, сульфаниламиды и др.
Мегалобластные (фолиеводефицитные) при приеме туберкулостатических средств, противосудорожных препаратов.

Нарушение лейкопоэза
Лейкопении и/или агранулоцитоз – сульфаниламиды, препараты пиразолона , туберкуло- и цитостатики;
Лейкоцитоз, нередко с эозинофилией (антибиотики, гормоны), лейкоцитоз с моноцитозом.

Тромбоцитопатии (тромбоцитопении)
Редки, связаны с поражением клеток – предшественников (мегакариоцитов) или самих тромбоцитов непосредственно или через развитие антител (курантил, хинидин, гепарин, препараты золота).

Лекарственная лихорадка

У 10% стационарных больных подъем температуры связан с приемом лекарственных средств.
Это источник диагностических ошибок, расцениваемый врачами как обострение инфекции, что диктует назначение антибактериальных средств в то время, когда их надо отменить.

Лекарственная лихорадка

Диагностика:
Появление на 7-14 дни лечения;
Исчезновение менее чем через 48-72 часа после отмены препарата «виновника»;
Отсутствие заболеваний, могущих объяснить повышение температуры тела;
Чаще всего возникают при лечении пенициллином, цефалоспоринами, реже – сульфаниламидами, барбитуратами, хинином;
Редко – единственное проявление ЛБ.

1. Пневмонит, альвеолит, легочная гиперэозинофилия (антибиотики, сульфаниламиды, изониазид);
2. Нарушение иннервации легких: блокада дыхательного центра (наркотические анальгетики, седативные, транквилизаторы); блокада нервно-мышечных синапсов (аминогликозиды);

3. Поражение плевры: серозиты, волчаночный синдром, в плевральной жидкости – эозинофилы (антибиотики, метотрексат); фиброз (пропранолол);
4. Поражения дыхательных путей: бронхоспазм (НПВС, бета-блокаторы, пенициллин, панкреатин, витамин В1 и др.);

5. Поражение сосудов: тромбоэмболии, тромбозы (половые гормоны); легочная гипертензия; легочной васкулит (нитрофураны, пенициллин, глюкокортикостероиды);
6. Некоронарогенный отёк легких (НПВС, лидокаин, метотрексат, опиаты, рентгенконтрастные вещества, кордарон).
7. Кандидоз: истощение, лихорадка, кровохарканье, эозинофилия.

Лекарственные поражения печени

Список препаратов, вызывающих поражение печени, в 1992 году насчитывал 808 наименований лекарственных средств.
Механизмы повреждения печеночной ткани
Прямое токсическое действие на гепатоциты с их последующим некрозом;
Нарушение обмена билирубина ;
Дилатация синусов и веноокклюзия;
Иммунологические реакции (ГЗТ, ГНТ).

Классификация лекарственных поражений печени

Острый гепатит (допамин, галотан и др.)
Жировая дистрофия (тетрациклины, амиодарон)
Фиброз (метотрексат, вит. А, препараты мышьяка)
Хронический активный гепатит (нитрофураны, метилдопа, галотан, парацетамол, изониазид)
Некроз гепатоцитов (парацетамол, галотан)
Холестаз (половые гормоны, контрацептивы, метилтестостерон, циклоспорин А, эритромицин)
Опухоли (эстрогены)
Реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, хинидин, аллопуринол)
Сосудистые повреждения (цитостатики, половые гормоны)

Поражение нервной системы (15%)

Сонливость, депрессия (клофеллин, препараты раувольфии).
Галлюцинации (сердечные гликозиды).
Головные боли.
Эпилептиформные припадки.

Поражение суставов – 20%

Лекарственный артрит сопровождает сывороточ-ную болезнь, реже – АШ, отек Квинке, лекарственную бронхиальную астму (антибиотики пенициллинового ряда, тетрациклины, вакцины, сыворотки, сульфаниламиды).
Лекарственная подагра вследствие:
а) приема лекарств – источников экзогенных пуринов (панкреатин, препараты печени), б) угнетение секреции пуринов в дистальных канальцах почек (диуретики, салицилаты в малых дозах).
Пирофосфатная артропатия (тиреоидные гормоны)
Синдром СКВ – чаще у пожилых мужчин на гидралазин (апрессин), новокаинамид, изониазид.
Поражение суставов, как и лекарственная лихорадка – источник диагностических ошибок и повод к необоснованной лекарственной терапии.

Лекарственное поражение почек

Интерстициальный нефрит (НПВС, антибиотики, анальгетики)
Гломерулонефрит (апрессин, Д-пенициламин)
Острая почечная недостаточность
Острая мочекаменная болезнь (витамин D, аскорбиновая кислота, цитостатики + диуретики, препараты кальция)
Хроническая лекарственная нефропатия (НПВС)
Папиллярный некроз (препараты йода, верографин)
Острый гемоглобинурический нефроз (делагил)
Тубулоинтерстициальная нефропатия
Аллергический цистит, уретрит

Лекарственные поражения желудочно-кишечного тракта

Функциональные расстройства
Язвенные поражения желудка и кишечника
Аллергические поражения тонкого кишечника
Дисбактериоз, микоз
Панкреатит

Коллапс (бета-блокаторы, аминозин, новокаинамид)
Лекарственные васкулиты (антибиотики, сульфаниламиды, бутадион, сыворотки)
Аритмии:
желудочковая экстрасистолия (норадреналин + строфантин)
блокада, асистолия (бутадион, новокаинамид)
нарушения функции возбудимости (строфантин)
Кардиалгия

Перикардиты (эуфиллин)
Поражение эндокарда и клапанов (глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты)
Коронариит (оральные контрацептивы, препараты золота, хлористый кальций, рентгенконтрастные вещества)
Миокардит (противостолбнячная сыворотка, анатоксин, анальгин, новокаин, антибиотики пенициллинового ряда).

Диагностика лекарственной болезни

Тщательный сбор анамнеза, главным образом, аллергологического и о приеме лекарств.
Клиника.
Частое сочетание указанных симптомов (синдромов).
Быстрая положительная динамика после отмены лекарства (исключение – поражение почек, печени, лихорадка).
Обследование у аллерголога.

Формулировка диагноза лекарственной болезни

Название болезни
Степень тяжести
Стадия болезни
Основные проявления или синдромы
Перечислить непереносимые препараты
Особенности течения процесса
Пример:
Лекарственная болезнь, тяжелое течение, некротические васкулиты, агранулоцитоз. Холестатический гепатит. Сенсибилизация к бутадиону.

«Лучшее
лекарство
для больного
- хороший врач»
М.В. Черноруцкий

Основную роль в профилактике лекарственной болезни играет высокообразованный врач

ИСХОДЫ

выздоровление – в 81%;
переход в хроническое течение 13%. Примером хронического течения ЛБ является БА, рецидивирующие агранулоцитозы, хронический лекарственный гепатит, хронический интерстициальный нефрит;
остаточные явления после затяжного течения лекарственной аллергии с необратимыми явлениями: миокардитический кардиосклероз, пневмосклероз, адгезивный конъюнктивит;
смертность больных – 6,3%; причины – анафилактический шок, гипопластические анемии, агранулоцитоз, геморрагический энцефалит, миокардит, васкулиты.

Статьи по теме